ANEXA 1
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
COPII*2)
1. Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|
2. Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|
3. Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|
4. Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|
5. Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|
┌───┬────────────────────────────────────┬────────────────────────┬────────────┐
│Cod│ Categoria de venituri │ Actul doveditor*4) │ Venitul │
│VEN│ │ │ realizat*5)│
│ │ │ │ lei) │
└───┴────────────────────────────────────┴────────────────────────┴────────────┘
Salariu şi alte drepturi salariale:
┌───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│01 │- pe bazã de contract de muncã │- adeverinţã eliberatã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ de angajator │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│02 │- indemnizaţia asistentului personal│- adeverinţã eliberatã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ al persoanei cu handicap │ de angajator │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│03 │- salariul asistentului maternal │- adeverinţã eliberatã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ profesionist │ de angajator │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│04 │- salariul îngrijitorului la │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ domiciliu al persoanei vârstnice │- adeverinţã eliberatã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ dependente │ de angajator │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│05 │- venitul lunar realizat ca membru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ asociat sau persoanã autorizatã │- adeverinţã eliberatã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ sã desfãşoare o activitate │ de Administraţia │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ independentã │ Financiarã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│06 │- indemnizaţia de şomaj/venit lunar │- talon de plata │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ de completare │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Pensii:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Pensii de stat: │
├───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│07 │- pensia pentru limitã de vârstã │- talon de pensie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│08 │- pensia anticipatã │- talon de pensie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 9 │- pensia anticipatã parţialã │- talon de pensie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│10 │- pensia de invaliditate │- talon de pensie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│11 │- pensia de urmas │- talon de pensie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ Pensii militare: │
├───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│12 │- pensia de serviciu │- talon de pensie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│13 │- pensia de invaliditate │- talon de pensie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│14 │- pensia de urmaş │- talon de pensie │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│15 │- pensia I.O.V.R │- talon de pensie │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│16 │- indemnizaţia pentru persoanele │- talon de platã ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │ care şi-au pierdut total sau │ │
│ │ parţial capacitatea de muncã │ │
│ │ ca urmare a participãrii la │ │
│ │ Revoluţie, marii mutilaţi, rãniţii│ │
│ │ şi pentru urmaşii celor decedaţi │ │
│ │ in Revoluţie │ │
└───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
┌───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│17 │- alocaţia sociala pentru nevãzãtori│- talon de platã/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ adeverinţã │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│18 │- indemnizaţia de însoţitor pentru │- talon de platã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ pensionari gr. I invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Alte drepturi de asigurãri sociale
┌───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│19 │- indemnizaţia pentru incapacitatea │- adeverinţã eliberatã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ temporarã de muncã │ de angajator │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│20 │- indemnizaţia pentru creşterea │- adeverinţã eliberatã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ copilului pânã la vârsta de 2 │ de angajator sau, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ sau 3 ani │ dupã caz, de casa │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ de pensii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│21 │- indemnizaţia de maternitate │- adeverinţã eliberatã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ de angajator sau, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ dupã caz, de casa │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ de pensii │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Indemnizaţii cu caracter permanent
┌───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│22 │- indemnizaţia lunarã acordatã │- talon de platã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ magistraţilor înlãturaţi din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ justiţie din considerente politice│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│23 │- indemnizaţia lunarã acordatã │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ persoanelor persecutate din motive│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ politice sau etnice │- talon de platã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│24 │- indemnizaţia, sporul sau renta │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ acordatã invalizilor, veteranilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ şi vãduvelor de rãzboi │- talon de platã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│25 │- indemnizaţia pentru pãrinţii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ persoanelor care au decedat în │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ timpul Revoluţiei din 1989 │- talon de platã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│26 │- indemnizaţia de îngrijire pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ revoluţionarii invalizi gr. I │- talon de platã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│27 │- sumã fixã acordatã mamelor │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ eroilor-martiri │- talon de platã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│28 │Indemnizaţia lunarã pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoanele care au efectuat stagiul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │militar în cadrul Direcţiei Generale│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │a Serviciului Munci în perioada │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│29 │Indemnizaţia lunarã pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ALOCAŢII
┌───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│30 │- alocaţia de stat pentru copii │- talon de platã/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ adeverinţã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│31 │- alocaţia de întreţinere pentru │- adeverinţã ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │ copiii daţi în plasament familial │ │
│ │ sau încredinţaţi, potrivit │ │
│ │ legii, unor familii sau persoane │ │
└───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
BURSE
┌───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│32 │- pentru elevi │- adeverinţã eliberatã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ de unitatea de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ învãţãmânt │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│33 │- pentru studenţi │- adeverinţã eliberatã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ de unitatea de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ învãţãmânt │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
AJUTOARE
┌───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│34 │- ajutorul bãnesc lunar pentru │- talon de platã └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ │ persoanele care au devenit │ │
│ │ incapabile de muncã în perioada │ │
│ │ efectuãrii unei pedepse privative │ │
│ │ de libertate │ │
├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│35 │- ajutorul social lunar pentru │- adeverinţã eliberatã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ soţiile celor care satisfac │ de centrul militar │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ serviciul militar obligatoriu │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ TOTAL 1 │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2. ALTE SURSE DE VENIT
┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────┐
│ Sursa de venit │Actul doveditor privind│ Venitul │
│ │proprietatea şi/sau │ realizat*6)│
│ │ realizat │ (lei) │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│a) Terenuri, clãdiri, spaţii locative │ │ │ │ │ │ │ │ │
│sau alte bunuri mobile ori imobile │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(la stabilirea venitului se iau în │ │ │ │ │ │ │ │ │
│considerare arenda, chiriile, alte │ │ │ │ │ │ │ │ │
│fructe civile, naturale sau industriale │ │ │ │ │ │ │ │ │
│produse de acestea) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│b) Alte venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────┴───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│TOTAL 2 │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI (TOTAL 1+TOTAL 2) │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ │
│(Venit lunar total /nr. membri familie) │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │ Componenta familiei │ Veniturile │ Alte venituri│
│ │ │ familiei │ │
│ ├───────┬──────────┬───────────┬───────────┼──────┬───────┼──────┬───────┤
│Nr. │Nume şi│ C.N.P./ │Relaţia │ Ocupaţia │ │ │ │ │
│crt.│Prenume│ data │ de │ │ Sursa│Cuantum│Sursa │Cuantum│
│ │ │naşterii │rudenie │ │cod*4)│(lei) │ │ (lei) │
│ │ │(ZZ/LL/AA)│ │ │ │ ├──────┼───────┤
│ │ │ ├────┬──────┼────┬──────┤ │ │ │ │
│ │ │ │în │cod*3)│ în │cod*3)│ │ │ │ │
│ │ │ │clar│ │clar│ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────┼────┼──────┼────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┤
├────┼───────┼──────────┼────┼──────┼────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┤
├────┼───────┼──────────┼────┼──────┼────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┤
├────┼───────┴──────────┴────┴──────┴────┴──────┼──────┼───────┼──────┼───────┤
│ │ TOTAL │ │ │ │ │
└────┴──────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┴───────┘
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cod │ Relaţia de rudenie │
│RR │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01 │ titularul │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02 │ soţ/soţie │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03 │ concubin │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│04 │ copil (inclusiv copilul luat în adopţie, plasament familial, │
│ │ încredinţare, tutelã sau curatelã) │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cod│ Ocupaţia │
│O │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│01 │ salariat │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│02 │ persoanã autorizatã sã desfãşoare activitãţi independente │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│03 │ şomer (care primeşte indemnizaţie de şomaj) │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│04 │ lucrãtor ocazional │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│05 │ pensionar │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│06 │ fãrã loc de muncã │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│07 │ casnic │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│08 │ elev, student │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│09 │ copil de vârstã şcolarã care nu urmeazã o formã de învãţãmânt │
│ │ organizatã potrivit legii │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10 │ copil de vârstã preşcolarã │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┬─────────────────────────────────────────┐
│Cod│ Tipul locuinţei │
│L │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┤
│01 │ casã cu curte │
├───┼─────────────────────────────────────────┤
│02 │ casã fãrã curte │
├───┼─────────────────────────────────────────┤
│03 │ apartament la bloc │
├───┼─────────────────────────────────────────┤
│04 │ nu are locuinţa/locuinţã improvizatã │
└───┴─────────────────────────────────────────┘
┌───┬───────────────────────────────────────────┐
│Cod│ Regimul juridic al locuinţei │
│JL │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┤
│01 │în proprietate │
├───┼───────────────────────────────────────────┤
│02 │în închiriere( public/privat) │
├───┼───────────────────────────────────────────┤
│03 │în proprietatea unei rude cu care locuieşte│
├───┼───────────────────────────────────────────┤
│04 │nu are acte pentru locuinţã │
├───┼───────────────────────────────────────────┤
│05 │alte situaţii │
└───┴───────────────────────────────────────────┘