Denumirea agentului economic ..........................
Sediul ................................................
codul fiscal ..........................................
Nr. de înregistrare în registrul comerţului ...........
Banca Comercialã .....................
Certificam exactitatea datelor.
Director,
L.S.
┌──────────────────────┬────────┬────────────┬─────────────┬────────────────┐
│Numãrul declaraţiei │ │ │ │ Valoarea în │
│de încasare valutarã │ Data │ Produsul │ Cantitatea │ valuta │
│ şi al facturii │ │ │ │ │
│ externe │ │ │ │ │
├──────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ TOTAL: │ │ │ │ │
└──────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────┴────────────────┘
Manager Director economic
(director general), (contabil şef),
....................... ...............................
(numele şi prenumele) (numele şi prenumele)