ANEXA 3.A
┌┬┬┬┬┬┬┬┐
└┴┴┴┴┴┴┴┘
2. Unitatea medicalã ..... Cod SIRUES
┌┬┬┬┬┬┬┐
└┴┴┴┴┴┴┘
3. Numãrul cazurilor de internare (a câtã internare) .....
┌┬┬┐
└┴┴┘
4. Data cererii de tratament (zi, luna, an) ../../..
5. Tipul contractului: 1. pacient nou 2. pacient vechi 9. nespecificat
┌┐
└┘
6. Tratamente anterioare la orice unitate:
1. nici unul 2. tratat anterior 9. nespecificat
┌┐
└┘
7. Numãrul de luni de la ultimul tratament:
999. niciodatã tratat
┌┐
└┘
8. a) Aflat sub tratament la alta unitate sanitarã:
1. da 2. nu 9. nespecificat
┌┐
└┘
b) Sursa trimiterii la tratament:
9. singur/familia/prietenii
10. alt centru de tratament
11. medic generalist
12. spitalul
13. servicii sociale
14. justiţia/poliţia
15. nespecificat
┌┐
└┘
9. Sexul: 1. masculin 2. feminin
┌┐
└┘
10. Data naşterii (zi, luna, an)
┌┬┬┬┬┬┬┬┐
└┴┴┴┴┴┴┴┘
11. Varsta (ani)
┌┬┐
└┴┘
12. Condiţii de locuit 1. singur
2. cu pãrinţii
3. cu prietenii
4. cu partener
5. în cadru institutionalizat
6. fãrã locuinta
8. altele
9. nespecificat
┌┐
└┘
13. Dacã locuieşte cu utilizatori de droguri:
1. da 2. nu 9. nespecificat
┌┐
└┘
14. Dacã este rezident al oraşului:
1. da 2. nu 9. nespecificat
┌┐
└┘
15. Cetãţenia
1. romana 2. strãinã 9. nespecificat
┌┐
└┘
16. Naţionalitatea
9. roman
10. maghiar
11. rrom
12. german
99. nespecificat
┌┐
└┘
17. Ocupaţia:
1. salariat
2. somer
9. nespecificat
┌┐
└┘
18. Nivelul educaţional:
1. primar
2. gimnazial
3. profesional
4. liceal
5. postliceal
6. superior
9. nespecificat
┌┐
└┘
19. Varsta pãrãsirii şcolii (ani)
┌┬┐
└┴┘
20. Substanta psihoactiva utilizata
┌──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────────┐
│ │ Denumirea │ │ │ Varsta │ Durata │
│ │ substanţei │ Calea de │ Frecventa │ la prima │utilizãrii în│
│ │psihoactive │administrare│ în ultima │ utilizare │ mod regulat │
│ │ (cod) │ (cod) │ luna (ani) │ (ani) │ (ani) │
├──────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│Primul │ │ │ │ │ │
│drog │ │ │ │ │ │
├──────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│Al doilea │ │ │ │ │ │
│drog │ │ │ │ │ │
├──────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│Al treilea│ │ │ │ │ │
│drog │ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────────┘
Calea de administrare: 1. injecţie
2. fumat
3. mancat/baut
4. prizat
9. nespecificat
Frecventa în ultima luna: 1. o data pe saptamana
2. 2-6 zile pe saptamana
3. zilnic
4. nu a folosit în ultima luna
9. nespecificat
21. Varsta la prima utilizare a oricãror substanţe psihoactive (ani)
┌┬┐
└┴┘
22. Dacã este injectare curenta: 1. da 2. nu 9. nespecificat
┌┐
└┘
23. Utilizare în comun a seringii în ultima luna:
1. da 2. nu 8. nu se injecteaza 9. nespecificat
┌┐
└┘
24. Vreodata injectat:
1. da 2. nu 9. nespecificat
┌┐
└┘
25. Varsta la prima injectare (ani):
┌┬┐
└┴┘
26. Dacã a utilizat vreodata în comun seringa:
1. da 2. nu 8. nu este cazul 9. nespecificat
┌┐
└┘
27. HIV:
1. test pozitiv
2. test negativ
3. test cu rezultat necunoscut
4. netestat
9. nespecificat
┌┐
└┘
28. Tratamentul aplicat:
1. dezintoxicare
2. fãrã medicatie şi terapie psihosociala
3. sfatuire, suport
4. trimitere la un alt centru
5. tratament neinitiat
9. nespecificat
┌┐
└┘
ANEXA 3.B
┌────┬───────┬───────┬──────┬─────┬──────┬───────┬──────────┬─────────┬──────┐
│ │Numãrul│ │ │ │ │ │Modul de │ │Trata-│
│ │foii de│ Domi- │ │ │Ocupa-│Stupe- │procurare │Caz nou, │mentul│
│ Nr.│obser- │ ciliul│Varsta│Sexul│ tia │fiantul│(licit, │recidiva │apli- │
│crt.│vatie │ │ │ │ │folosit│ ilicit)│ │ cat │
├────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼──────────┼─────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼──────────┼─────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼──────────┼─────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼──────────┼─────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼──────────┼─────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼──────────┼─────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼──────────┼─────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼──────────┼─────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼──────────┼─────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼──────────┼─────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼──────────┼─────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼──────────┼─────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴───────┴──────┴─────┴──────┴───────┴──────────┴─────────┴──────┘