Numele şi prenumele ........., domiciliat/domiciliatã în ..........,
str. ....... nr. .........., judeţul ........., posesor/posesoare al/a
actului de identitate B.I./C.I. seria .......... nr. .........,
emis/emisã de ............., CNP ............... .
Deţin în proprietate ......... capete vaci de lapte şi/sau ........
capete bivoliţe de lapte .........., înscrise în Registrul agricol din
localitatea ........, la poziţia nr. ...../(Se vor anexa acte doveditoare
conform alin. (2) al art. 3 din hotãrâre.)......................... .
Valoarea totalã a sprijinului solicitat este de ................... lei.
Suma va fi viratã în contul nr. ........., deschis la .....,
din localitatea ...................... .
În baza datelor prezentate, solicit acordarea avizului pentru primirea
indemnizaţiei compensatorii de la bugetul de stat pentru capetele de vaci
şi/sau bivoliţe de lapte avute în proprietate.
Numele şi prenumele ..............................
Semnãtura ........................................
Data .............................................
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Nr. Numele si Domiciliul Vaci si/sau Suma alocata Suma
crt. prenumele bivolite cu - lei/cap - totala
lapte detinute aprobata
in proprietate - lei-
- numar de
capete -
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0 1 2 3 4 5
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TOTAL GENERAL:
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Nr. Numele si Domiciliul Vaci si/sau Suma alocata Suma
crt. prenumele bivolite cu - lei/cap - totala
lapte detinute aprobata
in proprietate - lei-
- numar de
capete -
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
0 1 2 3 4 5
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TOTAL GENERAL:
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Nr. Localitatea Numar de Efective Suma Suma totala
crt. (comuna, orasul, producatori de vaci alocata aprobata
municipiul) agricoli si/sau - lei/cap - - lei -
care au so- bivolite
licitat in- cu lapte
demnizatie - numar
compensatorie de capete -
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0 1 2 3 4 5
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TOTAL GENERAL:
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Nr. Explicatie Numar de Efective Suma Suma totala
crt. producatori de vaci alocata solicitata
agricoli si/sau - lei/cap - - lei -
care au so- bivolite
licitat in- cu lapte
demnizatie - numar
compensatorie de capete -
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0 1 2 3 4 5
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Vaci de lapte
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Bivolite de lapte
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TOTAL:
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