┌────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────┬───────────────────────┬───────────┐
│Nr. │ │ │ │ │ │ │ Descrierea │ Gradul de avariere │ Observaţii│
│crt.│ │ │ │ │ │ │casei de locuit│ a imobilului │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼────┬─────┬────┼──────┬────────┬───────┼───────────┤
│ 0 │1│2│3│4│5│6│ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │
├────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┴─────┴────┴──────┴────────┴───────┴───────────┤
│1.Localitatea (1)......... │
├────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────┬─────┬────┬──────┬────────┬───────┬───────────┤
│ x │x│x│x│x│x│x│x │x │x │x │ x │x │ │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼────┼─────┼────┼──────┼────────┼───────┼───────────┤
│ x │x│x│x│x│x│x│x │x │x │x │ x │x │ │
├────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┴─────┴────┴──────┴────────┴───────┴───────────┤
│n.Localitatea (n)......... │
├────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────┬─────┬────┬──────┬────────┬───────┬───────────┤
│ x │x│x│x│x│x│x│x │x │x │x │ x │x │ │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼────┼─────┼────┼──────┼────────┼───────┼───────────┤
│ x │x│x│x│x│x│x│x │x │x │x │ x │x │ │
├────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┴─────┴────┴──────┴────────┴───────┴───────────┤
│TOTAL case propuse pentru a fi reconstruite pe raza de autoritate a │
│ Consiliului local .................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
────────
1 = Numele si prenumele proprietarului
2 = Numãrul membrilor de familie
3 = Adresa casei de locuit
4 = Suprafaţa totalã a terenului (mp)
5 = Deschiderea terenului la stradã (m)
6 = Numãrul cadastral (parcelã)
7 = Numãr de camere
8 = Materialul din care a fost construitã
9 = Suprafaţa construitã (mp)
10 = Distrusã (prãbuşitã)
11 = Avarii structurale (în pericol de prãbuşire)
12 = Avarii nestructurale (uşor afectatã)
13 = Observaţii
Notã:
Coloana 1 - Se menţioneazã numele şi prenumele proprietarului casei de locuit.
Coloana 2 - Se va înregistra numãrul membrilor familiei care gospodãresc efectiv în casa de locuit.
Coloana 3 - Adresa va fi cât mai exactã pentru a se putea identifica în teren.
Coloana 4 - Suprafaţa totalã a terenului pe care se afla casa de locuit (nu se cuprind alte terenuri).
Coloana 5 - Se va menţiona deschiderea terenului la stradã în ml.
Coloana 6 - Se menţioneazã numãrul cadastral (parcelã).
Coloanele 7, 8, 9 cuprind date referitoare la casa de locuit, respectiv nr. de camere (se va detalia numãrul camerelor de locuit, vestibul, bucãtãrie etc.), tipul de material din care a fost construitã, suprafaţa desfãşuratã construitã (fãrã anexe gospodãreşti).
Coloanele 10, 11, 12 - Se va marca cu semnul X situaţia existentã la momentul întocmirii fişei.
Coloana 13 - Se vor trece orice observaţii se considerã necesar a fi menţionate cu privire la posibilitatea de execuţie a lucrãrilor în regie proprie de cãtre proprietari sau prin prestatori de servicii şi executanţi specializaţi.
AVIZAT
Localitatea ........
Judeţul ...........
VIZAT
──────
CONSILIUL LOCAL
.............................
PRIMAR,
............................
FIŞA TEHNICĂ*)
a casei de locuit
Numele şi prenumele:
Numãr membri de familie locatarã a casei:
Adresa casei:
Suprafaţa totalã a terenului pe care este amplasatã construcţia (mp):
Deschiderea terenului la stradã (m):
Numãr parcelã:
Descrierea casei distruse:
- camere de locuit
-'c7bucãtãrie
- baie
- (hol (vestibul,'c7cãmarã)
- materialul din care a fost construitã:
- suprafaţa desfãşuratã construitã a casei (fãrã anexe gospodãreşti) (mp):
- starea de degradare: - distrusã (prãbuşitã)
- avarii structurale (în pericol de prãbuşire)
- avarii nestructurale (uşor afectatã)
Concluzii privind acţiunea necesarã: (reconstruire/reparare)
Data De acord,
(Semnãturã proprietar)
Reprezentanţi ai Consiliului Local
....................................
Reprezentant al instituţiei prefectului
....................................
Reprezentant al inspectoratului judeţean în construcţii
....................................
Experţi/specialişti în construcţii
....................................