──────────────
Ministrul muncii şi solidaritãţii sociale,
Marian Sarbu
Ministrul finanţelor publice,
Mihai Nicolae Tanasescu
ANEXA 1
Nr. ............... data ...................
DECLARAŢIE
privind obligaţiile de plata cãtre bugetul Fondului pentru plata ajutorului de şomaj
pe luna............/anul...........
Denumirea contribuabilului....................
Sediul (Domiciliul): str. ...... nr. ....., bl. ...., ap. ......, localitatea .........., judeţul (sectorul) .............., telefon ...........
Cod unic de înregistrare/Cod de înregistrare fiscalã ........................
Numãrul de înmatriculare la registrul comerţului*) ..........................
Cod unic de înregistrare/Cod numeric personal/Numãrul de identificare fiscalã ...........................
Numãrul de înmatriculare la registrul comerţului*) ..........................
Numãrul de înregistrare la Inspecţia Muncii .............../.................
Numãrul personalului - total ..........., din care salariaţi ................
Contul bancar .................... Banca ....................................
- lei -
┌─────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┬─────────┬─────────┐
│ │ Fond │ Contri- │ │ │
│ Indicatori │realizat │ butii │ Contri- │ Contri- │
│ │în lei.. │ de │ butii │ butii │
│ │ │ plata │virate**)│ nevirate│
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│1. Fond de salarii brute realizat │ │ │ │ │
│ pentru cota de 5% │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│2. Fond de salarii de baza brute │ │ │ │ │
│ pentru contribuţia de 1% │ │ │ │ │
│ a salariaţilor . │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│3. Venit lunar brut obţinut din munca│ │ │ │ │
│ prestatã de cãtre membrii │ │ │ │ │
│ cooperaţiei pentru contribuţia │ │ │ │ │
│ de 1% │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────┘
- lei -
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│ Fond Contri- │ │
│ Indicatori realizat butii Contri- │Contri- │
│ în lei.. de butii │butii │
│ plata virate**)│nevirate│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│4. Sume datorate din perioade │ │
│ anterioare - TOTAL, │ │
│ din care: │ │
│ 4.1. Cota de 5% ..................................................│........│
│ 4.2. Contribuţia de 1% ...........................................│........│
│ 4.3. Majorãri de întârziere ......................................│........│
│ 4.4. Penalitãţi pentru sumele calculate, reţinute şi nevirate │ │
│ prin stopaj la sursa.........................................│........│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│5. Total obligaţii de plata restante la finele lunii pentru │ │
│ care se face declaraţia (rând 1 + rând 2 + + rând 3 + rând 4) │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┴────────┤
│**) Documente de plata: nr., data, obiectul plãţii │ │
│ (contribuţie de 5%, contribuţii de 1%, majorãri, │ Suma virata │
│ penalitãţi, perioada la care se referã plata: │ │
│ contribuţii curente, plati restante/luna, anul) │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│.......................................................... │................. │
│.......................................................... │................. │
│.......................................................... │................. │
│.......................................................... │................. │
│.......................................................... │................. │
│.......................................................... │................. │
└───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
Numele şi prenumele Funcţia Semnatura şi ştampila
.................... ........ .......................
────────────────────