┌────────────────────────────────────────┐
│ Data înregistrãrii ................... │
│ Numãrul înregistrãrii ................ │
└────────────────────────────────────────┘
CERERE
de acord pentru finanţare
(Se completeazã toate rubricile din
formularul-tip în limba românã, prin tehnoredactare.)
Subscrisa, ..............., având datele de identificare menţionate la
secţiunea A, reprezentatã legal prin domnul/doamna ..............., având
calitatea de ..............., solicit finanţarea în condiţiile prevederilor
schemei privind asigurarea dezvoltãrii economice durabile.
SECŢIUNEA A
Prezentarea solicitantului
Denumirea întreprinderii ...............................................
Adresa ..................................., cod poştal .................
Telefon ............................., fax ...................
E-mail .......................................................
Data înregistrãrii întreprinderii ............................
Nr. de înmatriculare la oficiul registrului comerţului .................
Codul de identificare fiscalã ..........................................
Cod IBAN în care se solicitã transferarea alocaţiei specifice individuale,
RON ....................., deschis la Trezoreria ............................
Forma juridicã .........................................................
Capitalul social ............................. lei, deţinut de:
- persoane fizice: ......................................... %;
- societãţi comerciale mari*1) ..............................%.
Obiectul principal de activitate:
.......................................................................
Cod CAEN ..........................................
Obiectul secundar de activitate*2):
.......................................................................
Cod CAEN .........................................................
Numãrul mediu scriptic anual de personal, în anul fiscal
anterior ..................
Cifra de afaceri, conform ultimelor situaţii financiare anuale
aprobate ............ lei
Valoare active totale, conform ultimei situaţii financiare
aprobate*3) ............. lei
Numele ................................
Funcţia ...............................
Semnãtura autorizatã şi ştampila solicitantului*4)
.......................................
Data semnãrii .........................
┌──────────────┬────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┐
│ Denumirea │ │ Valoarea costurilor │ Valoarea finanţãrii │
│ activitãţii │ Tipul de cost eligibil pentru │ eligibile *) │ solicitate │
│ │ care se solicitã finanţare │ - lei - │ - lei - │
│ │ ├────┬───┬────┬────┬────┼────┬────┬────┬────┬────┤
│ │ │ AN │AN │ AN │ AN │ AN │ AN │ AN │ AN │ AN │ AN │
│ │ │ I │II │ III│ IV │ V │ I │ II │ III│ IV │ V │
├──────────────┼───┬────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Realizarea │[] │a) Costuri eligibile pentru realiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de investiţii │ │rea de investiţii în active │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│în active │ │corporale*5): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│corporale şi ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│necorporale │[] │Construcţii industriale, turistice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │şi medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │[] │Instalaţii tehnice şi maşini │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │[] │Alte instalaţii, utilaje şi mobilier│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │industrial, medical şi pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │echiparea construcţiilor turistice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │[] │b) Costuri eligibile pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │realizarea de investiţii în active │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │necorporale*6): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │[] │Costuri cu transfer de tehnologie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │prin dobândirea drepturilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │proprietate intelectualã: brevet de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │invenţie, licenţe, a know-how-ului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │sau a cunoştinţelor tehnice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │nebrevetate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Crearea de │[] │Costuri salariale cu personalul nou-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│noi locuri │ │angajat în urma realizãrii proiectu-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de muncã │ │lui de investiţii pe o perioadã de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │2 ani: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │[] │Costuri cu salariul brut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │[] │Costuri cu asigurãrile sociale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │obligatorii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴───┴────────────────────────────────────┴────┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
┌────┬───────────────┬─────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────────────┐
│Nr. │Anul acordãrii │Forma ajutorului │ │ Actul normativ │Cuantumul ajutorului │
│crt.│ajutorului de │ de stat │Furnizorul │ în baza cãruia │ de stat acordat │
│ │ stat │ │ │ a beneficiat │ │
│ │ │ │ │ de finanţare │ │
├────┼───────────────┼─────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────┴─────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────────────┘
┌────────────────────────────────┐
│ │
│ Data ........................ │
│ │
└────────────────────────────────┘
MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE
UNITATEA DE IMPLEMENTARE
.................................
ACORD PENTRU FINANŢARE*1)
DESTINATAR:
Denumirea întreprinderii ..................................................
Data înregistrãrii întreprinderii .........................................
Nr. de înmatriculare la oficiul registrului comerţului ....................
Codul de identificare fiscalã .............................................
Adresa ....................................................................
Telefon ...................................................................
Fax .......................................................................
E-mail ....................................................................
Ca urmare a Cererii dumneavoastrã nr. .......... din data de ..............,
vã comunicãm prin prezenta acordul pentru finanţarea urmãtoarelor costuri
eligibile aferente proiectului:
┌──────────────┬────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┐
│ Denumirea │ │ Valoarea costurilor │ Valoarea finanţãrii │
│ activitãţii │ Tipul de cheltuialã eligibil pentru │ eligibile │ aprobate │
│ │ care se solicitã finanţare │ - lei - │ - lei - │
│ │ ├────┬───┬────┬────┬────┼────┬────┬────┬────┬────┤
│ │ │ AN │AN │ AN │ AN │ AN │ AN │ AN │ AN │ AN │ AN │
│ │ │ I │II │ III│ IV │ V │ I │ II │ III│ IV │ V │
├──────────────┼───┬────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Realizarea │[] │a) Costuri eligibile pentru realiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de investiţii │ │rea de investiţii în active │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│în active │ │corporale*2): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│corporale şi ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│necorporale │[] │Construcţii industriale, turistice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │şi medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │[] │Instalaţii tehnice şi maşini │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │[] │Alte instalaţii, utilaje şi mobilier│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │industrial, medical şi pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │echiparea construcţiilor turistice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │[] │b) Costuri eligibile pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │realizarea de investiţii în active │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │necorporale*3): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │[] │Costuri cu transfer de tehnologie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │prin dobândirea drepturilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │proprietate intelectualã: brevet de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │invenţie, licenţe, a know-how-ului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │sau a cunoştinţelor tehnice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │nebrevetate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Crearea de │[] │c) Costuri salariale cu personalul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│noi locuri │ │nou-angajat în urma realizãrii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de muncã │ │proiectului de investiţii pe o │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │perioadã de 2 ani: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │[] │Costuri cu salariul brut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │[] │Costuri cu asigurãrile sociale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │obligatorii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┴───┴────────────────────────────────────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────┴────┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘