┌──────────────────────────────────────┐
│Îmi exprim consimţământul pentru │
│examinarea medicală şi recoltarea, │
│procesarea şi analiza mostrelor │
│biologice în vederea stabilirii │
│îmbibaţiei de alcool în sânge sau a │
│prezenţei în organism a substanţelor │
│psihoactive. │
│Semnătura persoanei conduse la │
│unitatea medicală │
│.................................. │
└──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Poliţist rutier │Titular permis de │
│…………………………… │conducere ………… │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Îmi exprim consimţământul pentru │
│examinarea medicală şi recoltarea, │
│procesarea şi analiza mostrelor │
│biologice în vederea stabilirii │
│îmbibaţiei de alcool în sânge sau a │
│prezenţei în organism a substanţelor │
│psihoactive. │
│Semnătura persoanei conduse la │
│unitatea medicală │
│.............................. │
└──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Poliţist rutier │Titular permis de │
│…………………………… │conducere ………… │
└─────────────────┴────────────────────┘