┌──────────────────────────────────────┐
│Subsemnatul . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . │
│Cetăţean din . . . . . . . . . . . . .│
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . │
│Născut la data de . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . │
│În . . . . . . . . . . . . . . . . . .│
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . (ţara şi localitatea) │
│Statutul: Solicitant al statutului de │
│refugiat │
│Din data de . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . │
│Document temporar de identitate seria │
│. . . . . . nr. . . . . . . │
│Valabil până la data de . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . │
│Vă rog să-mi acordaţi un ajutor │
│material temporar pentru acoperirea │
│necesităţilor de cazare şi masă, în │
│limitele prevăzute de lege. │
│Declar, pe propria răspundere, că nu │
│am posibilităţi materiale pentru a-mi │
│asigura subzistenţa. │
├───────────────────────────┬──────────┤
├───────────────────────────┤ │
│Rezultatul verificărilor şi│ │
│propuneri: │ │
├───────────────────────────┤ │
│Dosarul nr. . . . . . din .│ │
│. . . . . . . . . . . . │ │
│. . . . . . . . . . . . . .│Semnătura │
│. . . . . . . . . . . . . .│. . … . . │
│. . . │Data . . .│
│. . . . . . . . . . . . . .│. . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . .│. . │
│. . . │ │
├───────────────────────────┤ │
│Codul şi semnătura │ │
│verificatorului │ │
│. . . . . . . . . . . . . .│ │
│. . . . . . . . │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Subsemnatul . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . │
│Cetăţean din . . . . . . . . . . . . .│
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . │
│Născut la data de . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . │
│În . . . . . . . . . . . . . . . . . .│
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . (ţara şi localitatea) │
│Statutul: Solicitant al statutului de │
│refugiat │
│Din data de . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . │
│Document temporar de identitate seria │
│. . . . . . nr. . . . . . . │
│Valabil până la data de . . . . . . . │
│. . . . . . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . . │
│Vă rog să-mi acordaţi un ajutor │
│material temporar pentru acoperirea │
│necesităţilor de cazare şi masă, în │
│limitele prevăzute de lege, pentru │
│minorul (persoana lipsită de │
│capacitate de exerciţiu): │
│Numele . . . . . . . . . . . . . . . .│
│. . . . . . . │
│Prenumele . . . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . │
│Ţara . . . . . . . . . . . . . . . . .│
│. . . . . . . │
│Statutul . . . . . . . . . . . . . . .│
│. . . . . . . │
│Data naşterii . . . . . . . . . . . . │
│. . . . . . . │
│Declar, pe propria răspundere, că │
│minorul (persoana lipsită de │
│capacitate de exerciţiu) nu are │
│mijloace materiale pentru a-şi asigura│
│subzistenţa. │
├────────────────┬─────────────────────┤
│ │ │
├────────────────┤ │
│Rezultatul │ │
│verificărilor şi│ │
│propuneri: │ │
├────────────────┤ │
│Dosarul nr. . . │ │
│. . . din . . . │ │
│. . . . . │ │
│. . . . . . . . │ │
│. . . . . . . . │Semnătura persoanei │
│. . . . . . . . │responsabile . . . . │
│. │. . . . . . . . . . .│
│. . . . . . . . │. │
│. . . . . . . . │Data . . . . . . . . │
│. . . . . . . . │. . . . . . │
│. │ │
│. . . . . . . . │ │
│. . . . . │ │
├────────────────┤ │
│Codul şi │ │
│semnătura │ │
│verificatorului │ │
│. . . . . . . . │ │
│. . . . . . . . │ │
│. . . . . │ │
└────────────────┴─────────────────────┘