┌─────┬───────────┬───────────┬──────────┐
│ │Legitimaţii│Numărul de │ │
│Luna,│de │legitimaţii│Valoare │
│anul │călătorie │de │totală │
│ │gratuită │călătorie │gratuitate│
│ │ │eliberate │ │
├─────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│Total│ │ │ │
└─────┴───────────┴───────────┴──────────┘
┌─────┬─────┬────────┬───────────┬────────┬───────────┬────────┬───────┐
│ │ │ │ │ │ │ │Valoare│
│Nr. │Data,│Auto-TIR│Autoturisme│Autocar/│Motocicletă│Persoane│totală │
│cursă│ora │ │ │Microbuz│/ Bicicletă│ │trecere│
│ │ │ │ │ │ │ │(lei) │
├─────┼─────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────┘
┌────────┬────┬──────────┬─────────────┐
│Nr. │Data│Nr. │Cost cursă │
│cursă │ │pasageri │(lei) │
├────────┼────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
└────────┴────┴──────────┴─────────────┘
┌────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐
│ │ │ │Numele şi │ │ │
│ │ │ │prenumele │ │ │
│ │ │ │persoanei │Traseul pe │ │
│ │ │ │transportate,│care s-a │ │
│ │ │ │seria/numărul│efectuat │ │
│ │Data şi ora │Numărul de │actului de │transportul:│Lungime │
│Nr. │efectuării │înmatriculare│identitate, │localitate │traseu │
│crt.│transportului│al │documente de │îmbarcare - │(km) │
│ │ │vehiculului │şedere sau │localitate │ │
│ │ │ │rezidenţă │destinaţie, │ │
│ │ │ │temporară │ţara │ │
│ │ │ │eliberate de │ │ │
│ │ │ │autorităţile │ │ │
│ │ │ │române │ │ │
├────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┴─────────────┼─────────────┴────────────┼─────────┤
│ │ │Valoare │
│ │Persoane transportate │spre │
│Total │ │decontare│
│ ├──────────────────────────┼─────────┤
│ │ │ │
└────────────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────┘