┌────┬───────────┬────────────┬──────────┬──────────┐
│ │ │Localităţile│Intervalul│Numărul de│
│ │Numele şi │din care │de timp │zile │
│Nr. │prenumele │declară că │pentru │pentru │
│crt.│persoanelor│provin │care se │care se │
│ │găzduite │persoanele │solicită │solicită │
│ │ │găzduite │decontarea│decontarea│
├────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴────────────┴──────────┴──────────┘
┌────────────────┬─────────────────────┐
│Data │Semnătura │
│............... │................... │
└────────────────┴─────────────────────┘
┌────────────────┬─────────────────────┐
│Data │Semnătura │
│............... │................... │
└────────────────┴─────────────────────┘
┌────┬───────────┬────────────┬─────────┬──────────┐
│ │ │Numărul │ │ │
│ │ │cetăţenilor │ │ │
│ │ │străini sau │ │ │
│ │ │apatrizilor │ │ │
│ │Numele şi │găzduiţi, │Numărul │Suma │
│Nr. │prenumele │aflaţi în │de zile │solicitată│
│crt.│persoanei │situaţii │de │spre │
│ │fizice │deosebite, │găzduire*│decontare │
│ │solicitante│proveniţi │ │- lei** │
│ │ │din zona │ │ │
│ │ │conflictului│ │ │
│ │ │armat din │ │ │
│ │ │Ucraina │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ │TOTAL │ │ │ │
└────┴───────────┴────────────┴─────────┴──────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data │Semnătura │
│................ │.................. │
└─────────────────┴────────────────────┘