┌───────────────────────────────┬──────────────┐
│ROMÂNIA │ │
│JUDEŢUL*) │Pag. .........│
│........................... │Circumscripţia│
│Municipiul, oraşul, comuna**) │electorală nr.│
│.................. │...... │
│Localitatea aparţinătoare sau │Secţia de │
│satul ............ │votare nr. │
│Strada │............ │
│...............................│ │
└───────────────────────────────┴──────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┐
│ │ │ │ │Domiciliul │ │
│ │ │ │ │sau │ │
│ │ │Numele şi │Codul │reşedinţa │Seria şi │
│Nr. │Semnătura │prenumele │numeric │alegătorului│numărul │
│crt.│alegătorului│alegătorului│personal │(str., nr. │actului de│
│ │ │ │ │imobil, │identitate│
│ │ │ │ │localitate, │ │
│ │ │ │ │judeţ) │ │
├────┼────────────┼────────────┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┼────────────┼──────────┤
│....│ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│....│ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│....│ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│....│ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│....│ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│....│ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│... │ │ ││││││││││││││ │ │
└────┴────────────┴────────────┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴────────────┴──────────┘