┌─────────────────┬────────────────────┐
│ROMÂNIA │Pag. ......... │
│JUDEŢUL*) │Circumscripţia │
│............. │electorală nr. .... │
│Municipiul, │Secţia de votare nr.│
│oraşul, comuna**)│............. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┐
│ │ │ │ │Domiciliul │ │
│ │ │ │ │sau │ │
│ │ │Numele şi │Codul │reşedinţa │Seria şi │
│Nr. │Semnătura │prenumele │numeric │alegătorului│numărul │
│crt.│alegătorului│alegătorului│personal │(str., nr. │actului de│
│ │ │ │ │imobil, │identitate│
│ │ │ │ │localitate, │ │
│ │ │ │ │judeţ) │ │
├────┼────────────┼────────────┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┼────────────┼──────────┤
│1. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│2. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│3. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│4. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│5. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│... │ │ ││││││││││││││ │ │
└────┴────────────┴────────────┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴────────────┴──────────┘
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Denumirea statului│Pag. ......... │
│............... │Circumscripţia │
│Denumirea │electorală nr. │
│localităţii │...... │
│............ │ │
└──────────────────┴───────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┐
│ │ │ │ │Domiciliul │ │
│ │ │ │ │sau │ │
│ │ │ │ │reşedinţa │ │
│ │ │ │ │alegătorului│ │
│ │ │ │ │(conform │Seria şi │
│Nr. │Semnătura │Numele şi │Codul │menţiunilor │numărul │
│crt.│alegătorului│prenumele │numeric │din │actului de│
│ │ │alegătorului│personal │documentul │identitate│
│ │ │ │ │privind │ │
│ │ │ │ │stabilirea │ │
│ │ │ │ │reşedinţei │ │
│ │ │ │ │sau din │ │
│ │ │ │ │paşaport) │ │
├────┼────────────┼────────────┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┼────────────┼──────────┤
│1. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│2. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│3. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│4. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│5. │ │ ││││││││││││││ │ │
├────┼────────────┼────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼────────────┼──────────┤
│... │ │ ││││││││││││││ │ │
└────┴────────────┴────────────┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴────────────┴──────────┘