┌───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Semnătură şi parafă psiholog │ │
│titular/Semnătura conducătorului │ │
│sau reprezentantului legal al │Semnătură şi parafă psiholog angajat │
│entităţii în cadrul căreia │(Dacă este cazul.) │
│funcţionează structura de │......................................│
│psihologie │ │
│...................................│ │
├───────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│Ştampilă formă de exercitare/Ştampilă entitate în cadrul căreia │
│funcţionează structura de psihologie │
│........................... │
│Dată │
│............................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘