┌──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│Data: │Semnătura solicitantului │
│..........................................│..........................................│
└──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬──────┬──────┬────────────┬──────────────────────────────────────────────────┬────────┬───────────────────────────────┬───────────┐
│ │ │ │ │ │Creanţe salariale**) aferente perioadelor │ │Impozit pe venit şi contribuţii│ │
│ │ │ │ │ │prevăzute la art. 13 alin. (1) lit. b) şi/sau art.│ │sociale***) │Total │
│ │ │ │ │ │15 alin. (1)-(3) (lei) │Total │ │impozit pe │
│ │ │ │ │Data ├────────────────────────┬───────────┬─────────────┤creanţe/├───────┬───────────┬───────────┤venit şi │
│Nr. │Numele şi │ │ │încetării │ │Compensaţii│Plăţi │salariat│ │ │ │contribuţii│
│crt.│prenumele │C.N.P.│Adresa│raporturilor│ │băneşti │compensatorii│(lei) │ │Contribuţia│Contribuţia│sociale │
│ │salariatului│ │ │de muncă │Perioada │restante │restante │(total │Impozit│de │de │(total │
│ │ │ │ │ │........................│[art. 13 │[art. 13 │coloane │pe │asigurări │asigurări │coloane │
│ │ │ │ │ │ │alin. (1) │alin. (1) │5-9) │venit │sociale │sociale de │11-13) │
│ │ │ │ │ │ │lit. b) din│lit. c) din │ │ │ │sănătate │ │
│ │ │ │ │ │ │lege] │lege] │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼──────┼────────────┼─┬───┬──────────────────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5│6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │
├────┼────────────┼──────┼──────┼────────────┼─┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼──────┼────────────┼─┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼──────┼────────────┼─┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼──────┼────────────┼─┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────┴──────┴────────────┴─┴───┴──────────────────┴───────────┴─────────────┼────────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL (lei) │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL GENERAL (lei) (total coloane 10 şi 14) │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴───────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌──────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│ │Administrator│
│Data întocmirii: │/Lichidator/ │
│..........................................│Administrator│
│ │concordatar │
└──────────────────────────────────────────┴─────────────┘
┌─────────────┬──────┬──────┬──────────┬────────────┬───────┬───────────┬───────────┐
│Numele şi │ │ │ │Suma totală │ │ │ │
│prenumele │ │ │ │a creanţelor│ │ │Contribuţia│
│salariatului │ │ │Cuantumul │suportate │Impozit│Contribuţia│de │
│angajatorului│C.N.P.│Adresa│creanţelor│din Fondul │pe │de │asigurări │
│în stare de │ │ │salariale │de garantare│venit │asigurări │sociale de │
│insolvenţă/ │ │ │ │pentru plata│ │sociale │sănătate │
│concordat │ │ │ │creanţelor │ │ │ │
│preventiv │ │ │ │salariale**)│ │ │ │
├─────────────┼──────┼──────┼──────────┼────────────┼───────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────┴──────┴──────┴──────────┴────────────┴───────┴───────────┴───────────┘