┌───────────────────┬───────────────────┐
│Data │Semnătura │
│...................│candidatului │
│ │...................│
└───────────────────┴───────────────────┘
┌────┬─────────┬─────────────┬────────────┬────────┬─────────┬───────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┐
│Nr. │Numele şi│Prenumele │Locul │Data │Cetăţenia│Adresa****)│Apartenenţa │Ocupaţia******)│Profesia*******)│
│crt.│prenumele│părinţilor**)│naşterii***)│naşterii│ │ │politică*****)│ │ │
├────┼─────────┼─────────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴─────────────┴────────────┴────────┴─────────┴───────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┘
┌──────────┬───────────────────────────┐
│Data │Semnătura conducerii │
│………………. │……………….********) │
└──────────┴───────────────────────────┘
┌───────────────────┬───────────────────┐
│Data │Semnătura │
│...................│candidatului │
│ │...................│
└───────────────────┴───────────────────┘
┌───────────────────┬───────────────────┐
│Data │Semnătura │
│...................│candidatului │
│ │...................│
└───────────────────┴───────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│*) │
└──────────────────────────────────────┘