┌────┬──────────┬────────────┬─┬─────┬─┬──────────┬─┬─────────┬─┬───┐
│ │ │Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Modul de │identificare│ │ │ │ │ │ │ │ │
│Nr. │alimentare│/inventar al│A│Serie│B│Staţie de │C│Cantitate│D│Nr.│
│crt.│^2 │rezervorului│ │şasiu│ │alimentare│ │- litri -│ │km │
│ │ │/ Nr. card/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │inel^3 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼─┼─────┼─┼──────────┼─┼─────────┼─┼───┤
│0 │1 │2 │3│4 │5│6 │7│8 │9│10 │
└────┴──────────┴────────────┴─┴─────┴─┴──────────┴─┴─────────┴─┴───┘
┌──────────────────────┬───────────────┐
│Aprobat │Întocmit │
│Funcţia ............. │Funcţia │
│Numele şi prenumele │…………………… │
│................... │Numele şi │
│Data │prenumele │
│..................... │…………….. │
│Semnătura ............│Data ……………….. │
│ │Semnătura ………..│
└──────────────────────┴───────────────┘
┌────┬──────────────┬──────────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┬─┬─┐
│ │ │ │ │Nr. de ordine │ │ │ │
│ │Codul unic de │ │Adresa │al │ │ │ │
│Nr. │înregistrare │Denumirea │(sediul │întreprinderii│Cod IBAN │A│B│
│crt.│(CUI │întreprinderii│social al │în registrul │întreprindere│ │ │
│ │întreprindere)│ │societăţii)│comerţului │ │ │ │
│ │ │ │ │(J…./…) │ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─┼─┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─┼─┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─┼─┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │TOTAL │ │ │
└────┴──────────────┴──────────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴─┴─┘
┌──────────────────────┬───────────────┐
│Aprobat │Întocmit │
│Funcţia ............. │Funcţia │
│Numele şi prenumele │…………………… │
│................... │Numele şi │
│Data │prenumele │
│..................... │…………….. │
│Semnătura ............│Data ……………….. │
│ │Semnătura ………..│
└──────────────────────┴───────────────┘