MINISTERUL FINANŢELOR
D.G.F.P.C.F.S. ................. ┌─────────────────────────────────────┐
Unitatea fiscală ............... │ Data Funcţia Semnătura│
Str. ............ nr. .......... ├─────────────────────────────────────┤
Localitatea .................... │Aprobat │
Dosar de executare nr. ..../.... ├─────────────────────────────────────┤
│Vizat │
├─────────────────────────────────────┤
│Verificat │
└─────────────────────────────────────┘
Conducătorul organului
de executare, Debitor,
L.S. L.S.
.............. ...............