┌───────────────────────────┬──────────┐
│ │Cost net │
│Anul │maxim │
│ │estimat │
│ │(lei) │
├───────────────────────────┼──────────┤
│Anul 1 │ │
├───────────────────────────┼──────────┤
│Anul 2 │ │
├───────────────────────────┼──────────┤
│Anul 3 │ │
├───────────────────────────┼──────────┤
│... │ │
├───────────────────────────┼──────────┤
│Anul n │ │
│[unde n = perioada de │ │
│desemnare cuprinsă în │ │
│anunţul prevăzut la art. 4 │ │
│alin. (2)] │ │
├───────────────────────────┼──────────┤
│TOTAL = anul 1 – anul n │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
┌────┬─────────────────────────┬──────────┐
│Nr. │Criterii │Informaţii│
│crt.│ │solicitate│
├────┼─────────────────────────┼──────────┤
│ │Numărul de unităţi │ │
│ │administrativ-teritoriale│ │
│ │de bază (comune sau │ │
│ │oraşe) la nivel naţional │ │
│ │sau, după caz, din zona │ │
│ │geografică pentru care se│ │
│ │solicită desemnarea, │Număr │
│ │acoperite de cel puţin un│UAT-uri de│
│1. │punct fix de acces şi de │bază │
│ │contact deservit de │(comune │
│ │personal, în care se pot │sau oraşe)│
│ │prezenta, respectiv livra│ │
│ │trimiterile poştale care │ │
│ │fac obiectul serviciilor │ │
│ │poştale incluse în sfera │ │
│ │serviciului universal │ │
│ │pentru care se solicită │ │
│ │desemnarea │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────┤
│ │Numărul de localităţi la │ │
│ │nivel naţional sau, după │ │
│ │caz, din zona geografică │ │
│2. │pentru care se solicită │Număr │
│ │desemnarea, acoperite de │localităţi│
│ │cel puţin un punct de │ │
│ │acces nedeservit de │ │
│ │personal │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────┤
│ │Experienţa anterioară în │ │
│3. │furnizarea serviciilor │Număr ani │
│ │pentru care se solicită │ │
│ │desemnarea │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────┤
│ │Numărul total de │ │
│ │trimiteri poştale care au│ │
│ │făcut obiectul │ │
│ │serviciilor poştale │ │
│ │prestate în ultimii 3 ani│ │
│ │anteriori derulării │ │
│ │procedurii de desemnare │ │
│4. │sau pentru toată perioada│Număr │
│ │scursă de la înfiinţare, │trimiteri │
│ │în cazul în care │ │
│ │solicitantul are o │ │
│ │experienţă în furnizarea │ │
│ │serviciilor poştale │ │
│ │pentru care se solicită │ │
│ │desemnarea mai mică de 3 │ │
│ │ani │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul anual de │ │
│ │reclamaţii întemeiate │ │
│ │privind prestarea │ │
│ │serviciilor calculat │ │
│ │pentru fiecare an din │ │
│ │ultimii 3 ani anteriori │ │
│ │derulării procedurii de │ │
│ │desemnare, respectiv │ │
│ │pentru fiecare an din │ │
│ │toată perioada scursă de │ │
│ │la înfiinţare, în cazul │ │
│ │în care solicitantul are │ │
│ │o experienţă în │ │
│ │furnizarea serviciilor │ │
│ │poştale pentru care se │Procent │
│ │solicită desemnarea mai │anual de │
│ │mică de 3 ani (procentul │reclamaţii│
│5. │anual de reclamaţii se │An 1......│
│ │calculează prin │An 2......│
│ │raportarea volumului │An 3......│
│ │trimiterilor poştale │ │
│ │reclamate ca nepredate, │ │
│ │distruse sau predate │ │
│ │deteriorate, care fac │ │
│ │obiectul furnizării │ │
│ │serviciilor poştale │ │
│ │incluse în sfera │ │
│ │serviciului universal │ │
│ │pentru care se solicită │ │
│ │desemnarea, la volumul │ │
│ │total de trimiteri care │ │
│ │fac obiectul furnizării │ │
│ │serviciilor poştale │ │
│ │incluse în sfera │ │
│ │serviciului universal) │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────┤
│ │Cifra de afaceri aferentă│ │
│6. │furnizării serviciilor │... EUR │
│ │poştale │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────┤
│ │Solvabilitatea generală │ │
│ │în ultimul exerciţiu │ │
│7. │financiar pentru care a │... % │
│ │depus situaţii financiare│ │
│ │la organele competente │ │
│ │(raport active/datorii) │ │
└────┴─────────────────────────┴──────────┘