Nr.*) ........
Data: ........
┌────────────────┐
Cãtre │Loc rezervat ANC│
AUTORITATEA NAŢIONALĂ PENTRU COMUNICAŢII │ │
│ │
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┤
│Denumire/Nume şi prenume: │
├──────────────────┬────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
│Statut: │[] persoanã juridicã │[] persoanã fizicã │
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────┬─────┬─────┬────┤
│Sediu/domiciliu: │Stradã: │nr. │bl. │sc. │ap. │
│ ├────────────────────────────────────┼─────┴─────┴─────┴────┤
│ │Localitate: │Cod poştal: │
│ ├────────────────────────────────────┴──────────────────────┤
│ │Judeţul/Sectorul: │
│ ├────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│ │Telefon: │Fax: │
│ ├────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ │E-mail: │Paginã de internet: │
├──────────────────┼────────────────────────────┴───────┬─────┬─────┬─────┬────┤
│Domiciliul fiscal:│Stradã: │nr. │bl. │sc. │ap. │
│ ├────────────────────────────────────┼─────┴─────┴─────┴────┤
│ │Localitate: │Cod poştal: │
│ ├────────────────────────────────────┴──────────────────────┤
│ │Judeţul/Sectorul: │
│ ├────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│ │Telefon: │Fax: │
├──────────────────┴────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Cod de identificare fiscalã/Cod unic │ │
│de înregistrare (pentru persoane juridice): │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│CNP (pentru persoane fizice): │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Cont: │Banca: │
├─────────────┬─────────────────────────────────┴──────────┬───────────────────┤
│Reprezentant │Nume: │Funcţie: │
│legal: ├───────────────────┬────────────────────────┼───────────────────┤
│ │Telefon: │Fax: │E-mail: │
├─────────────┼───────────────────┴────────────────────────┼───────────────────┤
│Persoanã de │Nume: │Funcţie: │
│contact: ├───────────────────┬────────────────────────┼───────────────────┤
│ │Telefon: │Fax: │E-mail: │
└─────────────┴───────────────────┴────────────────────────┴───────────────────┘