┌────┬───────────────────┬──────────────────┬──────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┬───────────────┬───────────────┐
│Nr. │Nr. de înregistrare│ Numele, │ Tipul │Mijlocul de │Data şi ora la│Data şi ora la │Gradul, numele,│Gradul, numele,│
│crt.│al raportului şi │prenumele şi data │incidentului │imobilizare │care a început│care a încetat │ prenumele şi │ prenumele şi │
│ │ numărul de │naşterii persoanei│(Se va înscrie│utilizat sau,│aplicarea │ aplicarea │ funcţia │ semnătura │
│ │înregistrare al │căreia i-a fost │ doar codul │ după caz, │mijlocului de │ mijlocului de │ lucrătorului │ ofiţerului │
│ │ dosarului de │aplicat mijlocul │corespunzător │ menţiunea │imobilizare │imobilizare sau │care a utilizat│responsabil de │
│ │ incident │de imobilizare sau│incidentului.)│ cazării în │sau cazarea în│cazarea în camera│ mijloacele de │ zonă care a │
│ │ │faţă de care s-a │ │ camera de │ camera de │ de protecţie │imobilizare sau│ înregistrat │
│ │ │dispus cazarea în │ │ protecţie │ protecţie │ │ care a dispus │ raportul │
│ │ │camera de protecţi│ │ │ │ │ cazarea în │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ camera de │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ protecţie │ │
├────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────────┴──────────────────┴──────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────────┘