┌──────────────────────────────────────────────────────┐
│Data │
├──────────────────────────────────────────────────────┤
│......................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────┤
│Semnătura │
├──────────────────────────────────────────────────────┤
│......................................................│
└──────────────────────────────────────────────────────┘