Notă de transfer nr. ......*1)/...........
┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ 1. │Nume, prenume │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 2. │Titlu/grad profesional │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 3. │Domiciliu │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 3.1. │Reşedinţa │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 4. │Data luării în evidenţă în Colegiul Medicilor Dentişti din România: │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 5. │Data luării în evidenţă în colegiul teritorial: │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 6. │Date de identificare ale certificatului de membru deţinut în prezent │ │
│ │(serie/nr./data eliberării) │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 7. │Nr. registru unic │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 8. │Data şi locul depunerii jurământului │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┬─────────────┤
│ 9. │Proceduri disciplinare (de la data înscrierii în colegiul teritorial │ │ │
│ │până în prezent) │[] Există │ [] Nu există│
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┤
│ 9.1. │Detaliile aplicării sancţiunii disciplinare (dacă există) │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤
│9.1.1.│Sancţiunea aplicată (Se indică articolul corespunzător sancţiunii.) │ Art. .... │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│9.1.2.│Abaterea disciplinară (Se indică articolul corespunzător abaterii.) │ Art. .... │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│9.1.3.│Data aplicării sancţiunii │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│9.1.4.│Data rămânerii definitive a deciziei de sancţionare*2) │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 9.2. │Dacă există, se comunică plângerea. │ nr. ........./........ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 9.3. │Dacă există, se transferă dosarul disciplinar. │ nr. ......../......... │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│ 10. │Cotizaţia de membru al Colegiului Medicilor Dentişti din România │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤
│ 10.1.│A achitat în anul în curs cotizaţia de membru al Colegiului Medicilor│până la data de ......., │
│ │Dentişti din România: │respectiv suma de .... lei│
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 10.2.│Sume care trebuie transferate în cel mult 30 de zile de la data │ │
│ │confirmării transferului │ ................. lei │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 11. │Credite de educaţie medicală continuă (EMC) deţinute de solicitant în│.... credite EMC în ciclul│
│ │actualul ciclu de 5 ani, respectiv în anul în curs │de 5 ani actual, respectiv│
│ │ │...... credite EMC în anul│
│ │ │în curs. │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 12. │Funcţii ocupate în colegiul teritorial (funcţia şi perioada) │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 13. │Alte menţiuni │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 14. │Transferul se va realiza începând cu data de: │ │
├──────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│Prezenta notă de transfer este valabilă 30 de zile de la data emiterii. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Preşedinte,
............