┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea/Numele solicitantului: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Sediul/Domiciliul solicitantului: │
│ │
│Strada: Nr. Bl. Sc. Ap. │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│Localitatea: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│E-mail: Pagina de internet: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Solicitantul este înregistrat în registrul comerţului: │
│ │
│Judeţ/Sector: Cod unic de înregistrare: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reprezentantul legal al solicitantului - data de identificare şi date de │
│contact: │
│ │
│ Nume: Prenume: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│CNP: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Strada: Nr. Bl. Sc. Ap. │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Localitatea: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│E-mail: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa de corespondenţã a solicitantului: │
│ │
│Strada: Nr. Bl. Sc. Ap. │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Localitatea: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Persoana de contact a solicitantului: │
│ │
│ Nume: Prenume: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Telefon: Fax: E-mail: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│Informaţii cu privire la: │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1) tipul/producãtorul centralei/centralelor în care vor fi utilizate codurile punctelor│ │
│de semnalizare naţionale (AXE, EWSD etc.) │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│2) locaţia fizicã a punctelor de semnalizare identificate cu codurile punctelor de │ │
│semnalizare naţionale solicitate │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│3) data estimativã de activare a codurilor punctelor de semnalizare naţionale │ │
│(lunã/an) │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│4) identificarea relaţiilor de semnalizare preconizate a fi realizate prin intermediul │ │
│codurilor punctelor de semnalizare naţionale solicitate: │ │
│- denumirea/numele furnizorilor cu reţelele cãrora se realizeazã relaţii de │ │
│semnalizare │ │
│- locaţia punctelor de semnalizare distante corespondente │ │
│- codurile punctelor de semnalizare naţionale distante corespondente (în cazul │ │
│în care se cunosc) │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│Informaţii cu privire la: │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1) Codul companiei (în conformitate cu Recomandarea ITU-T M.1400) │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│2) Date de contact (în conformitate cu Recomandarea ITU-T M.1400): │ │
│- numele şi prenumele persoanei de contact │ │
│- telefon │ │
│- fax │ │
│- e-mail │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│3) tipul/producãtorul centralei la care va fi implementat codul punctului de │ │
│semnalizare internaţional (AXE, EWSD etc.) │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│4) locaţia fizicã a punctului de semnalizare identificat cu codul punctului de │ │
│semnalizare internaţional solicitat │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│5) data estimativã de activare a codurilor punctelor de semnalizare internaţionale │ │
│(lunã/an) │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│6) identificarea relaţiilor de semnalizare preconizate a fi realizate prin intermediul │ │
│codului punctului de semnalizare solicitat*6): │ │
│- denumirea/numele furnizorilor cu care se realizeazã relaţii de semnalizare │ │
│- locaţia punctelor de semnalizare distante corespondente │ │
│- codurile punctelor de semnalizare internaţionale distante corespondente (în │ │
│cazul în care se cunosc) │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│Informaţii cu privire la: │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1) reţeaua de tranzit prin intermediul cãreia solicitantul preconizeazã │ │
│interconectarea │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│2) reţeaua/reţelele de destinaţie a traficului pentru care solicitantul preconizeazã │ │
│interconectarea prin tranzit │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Informaţii cu privire la: │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│1) Tipul reţelei │[] - reţea publicã mobilã │
│ │ [] - reţea mobilã virtualã │
│ │[] - reţea publicã fixã │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│2) Tehnologie │[] - GSM │
│ │[] - CDMA 450 │
│ │[] - IMT 2000 │
│ │ [] - WCDMA │
│ │ [] - CDMA 2000 │
│ │[] - alte tehnologii .................│
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│3) Infrastructura proprie a furnizorului de reţele mobile │Descriere │
│virtuale (MVNO) │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│4) Justificarea necesitãţii utilizãrii codului de reţele mobile│Descrierea serviciilor de mobilitate │
│(pentru reţele, altele decât cele mobile) │furnizate prin intermediul reţelei │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│5) Data estimativã a activãrii codului de reţele mobile │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Tipul reţelei │[] - reţea publicã fixã │
│ │[] - reţea publicã mobilã│
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Tehnologia (numai pentru reţele publice fixe) │[] - PSTN/ISDN │
│ │[] - internet/IP │
└──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘