┌────┬────────────┬──────────┬────────┬──────────┬────────┬───────────┬────────┬────────────┬──────────────────────────┐
│Nr. │ Nr. de │Numele şi │ Data │ Hârtie │ Pixuri │ Plicuri │ Timbre │Semnătura de│Data, numele şi prenumele,│
│crt.│înregistrare│prenumele │naşterii│(nr. coli)│cu pastă│ poştale │(valoare│ primire a │semnătura persoanei din │
│ │ a cererii │persoanei │ │ │ │distribuite│ RON) │ persoanei │cadrul compartimentului │
│ │ │private de│ │ │ │(nr. buc.) │ │ custodiate │financiar contabilitate │
│ │ │libertate │ │ │ │ │ │ │ care operează în │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │documentele specifice │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┼────────┼────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┼────────┼────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼───────────┼────────┼────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴──────────┴────────┴──────────┴────────┴───────────┴────────┴────────────┴──────────────────────────┘