asiguraţilor care au beneficiat de îngrijire medicalã la
domiciliu la recomandarea medicilor de specialitate din spitale
Luna ......, anul .....
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Nr. Cod Medicul de Codul Data reco- Data Data Nr. de Total nr.
crt. numeric speciali- medicului mandarii inceperii termina- zile de de servi-
personal tate care pentru ingrijirii rii in- ingrijire cii de
a facut efectuarea medicale grijirii medicala ingrijire
recoman- servicii- la domi- medicale la domi- acordate,
darea lor de ciliu la domi- ciliu pe tipuri
ingrijiri ciliu
medicale
la domi-
ciliu
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C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9
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TOTAL:
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Total col. C9 = total col. C3 din anexa 5-a