┌────┬────┐
│ NU │ │
├────┼────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ DA │ │fiind înscris(ă) în colegiul medicilor teritorial: │
└────┴────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬────┐
│ NU │ │
├────┼────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ DA │ │în perioada: │
└────┴────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘
Semnătura Data
.................. ................