┌────────┬──────────────────────────┬────────────┬───────────────────────────────┬──────────────┐
│ │ │ │ Persoana care a predat │ Data │
│ │ Persoana condamnatã │ Descrierea │ calculatorul personal │restituirii*1)│
│ Data ├─────────┬────────┬───────┤şi datele de├─────────┬──────────┬──────────┤ şi datele de │
│primirii│Numele şi│ Data │ │identificare│Numele şi│Seria şi │ │ identificare │
│ │prenumele│naşterii│Pãrinţi│ ale calcu-│prenumele│ numãrul │Domiciliul│ ale │
│ │ │ │ │ latorului │ │actului de│ │funcţionarului│
│ │ │ │ │ personal │ │identitate│ │ care a │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ realizat │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ operaţiunea │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ de restituire│
├────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────┴─────────┴────────┴───────┴────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴──────────────┘