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│Denumirea/Numele solicitantului: │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│Sediul/Domiciliul solicitantului – adresă şi date de │
│contact: │
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│Judeţul/Sectorul │Oraşul/Comuna │
├──┬───┬────┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┬──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│Satul (dacă este cazul) │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│Adresa completă │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴───┴────┴───┴──┴──┴─┬┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴┬┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│Telefon │Fax │E-mail │
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││ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ ││ │ │││ │││ │││ │││ ││
├┴───┴─┴──┴───┴─┴─┴──┴┴─┴──┴┴─┴──┴┴─┴──┴┴┴─┴┴┴─┴┴┴─┴┴┴─┴┤
│Pagină de internet │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│Solicitantul este înregistrat în registrul comerţului: │
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│Judeţul/Sectorul │Codul unic de │
│ │înregistrare │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│Cont bancar │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│Reprezentantul solicitantului – date de identificare şi│
│date de contact: │
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│Nume │Prenume │
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│Codul numeric personal │
├──┬────┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴────┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│Judeţul/Sectorul │Oraşul/Comuna │
├──┬────┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┬──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│Satul │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴────┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│Adresa completă │
├──┬────┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│Telefon │Fax │E-mail │
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│ │ │ │ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │││ │││ │││ │││ ││
├─┴───┴─┴──┴───┴┴─┴──┴┴─┴──┴┴─┴──┴┴─┴──┴┴┴─┴┴┴─┴┴┴─┴┴┴─┴┤
│Adresa de corespondenţă a solicitantului: │
├──────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Judeţ/Sectorul │Oraş/Comuna │
├───┬────┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│Satul │
├───┬────┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│Adresa completă │
├───┬────┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│Telefon │Fax │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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┌─────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │NOTĂ │
│ │Denumirea aşa cum aceasta apare │
│Denumirea serviciului│pe pagina iniţială a serviciului │
│ │şi/sau în ghidul electronic de │
│ │programe (EPG) │
├─────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │[ ] Serviciu „video la cerere" │
│ ├─────────────────────────────────┤
│ │[ ] Serviciu „video în reluare" │
│Tipul serviciului: ├─────────────────────────────────┤
│ │[ ] Serviciu mixt (serviciul │
│ │cuprinde şi secţiuni care nu sunt│
│ │dedicate serviciilor media │
│ │audiovizuale la cerere) │
├─────────────────────┼────────────┬────────────────────┤
│Data estimativă a │z.z.ll.a.a.a│ │
│începerii │a. │ │
│activităţii: │ │ │
├───────────┬─────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │Certificat-tip │
│ │ │ │eliberat de │
│ │Tip reţea│Denumire │Autoritatea │
│ │/ │furnizor: │Naţională pentru │
│ │serviciu:│ │Administrare şi │
│ │ │ │Reglementare în │
│ │ │ │Comunicaţii: │
│ ├─────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │[ ] CATV │ │ │
│ ├─────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │[ ] Fibră│ │ │
│ │optică │ │ │
│Date ├─────────┼────────────┼────────────────────┤
│privind │[ ] DSL │ │ │
│reţelele şi├─────────┼────────────┼────────────────────┤
│serviciile │[ ] │ │ │
│de │Serviciu │ │ │
│comunicaţii│de │ │ │
│electronice│telefonie│ │ │
│utilizate │mobilă │ │ │
│ ├─────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │[ ] DTH │ │ │
│ ├─────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │[ ] │ │ │
│ │Serviciu │ │ │
│ │de acces │ │ │
│ │la │ │ │
│ │internet │ │ │
│ ├─────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │[ ] │ │ │
│ │Altele: │ │ │
│ │……….. │ │ │
├───────────┴─────────┼────────────┴────────────────────┤
│Denumirea portalului │ │
│şi/sau adresa paginii│ │
│/ subpaginii de │ │
│internet: │ │
├─────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │[ ] România │
│Aria geografică de │[ ] State din Uniunea Europeană │
│furnizare: │[ ] State din afara Uniunii │
│ │Europene │
├─────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │[ ] Publicitate │
│ │[ ] Sponsorizare │
│Surse de finanţare: │[ ] Abonament │
│ │[ ] Pay-per-view │
│ │[ ] Altele (cu precizarea │
│ │surselor)........................│
├─────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Tip de acces: │[ ] Acces liber │
│ │[ ] Acces restricţionat │
└─────────────────────┴─────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│Date referitoare la serviciul media │Date referitoare la opere europene │
│audiovizual la cerere │ │
├───────────┬────────┬────────┬──────────┼───────┬─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤
│ │ │ │Restricţii│ │Promovare│Identificare│ │ │
│Denumirea │Tip de │Condiţii│geografice│Procent│pe pagina│ţară de │Secţiuni │Posibilitate│
│serviciului│serviciu│de acces│de │alocat │de start │origine (DA/│specializate│de selecţie │
│ │ │ │accesare │V (%) │(%) │NU) │(DA/NU) │(DA/NU) │
│ │ │ │(DA/NU) │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│(1) │(2) │(3) │(4) │(5) │(6) │(7) │(8) │(9) │
├───────────┼────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────┴────────┴────────┴──────────┴───────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┘