───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────
Data întocmirii ...............│Nr. de înregistrare la emitent ............
───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────
Capitolul I - Identificarea persoanei care întocmeşte raportul
I A. Persoana juridică:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Denumirea .................................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Forma de organizare .......................................................
────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────
Nr. de înregistrare la registrul comerţului ........│ codul fiscal .......
────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────
Sediul social: Judeţul .............................│ Oraşul ............
────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────
Strada .............................................│ Nr. .... Sectorul ..
────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────
Obiectul de activitate ...................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Subunitatea unde a avut loc activitatea raportată ........................
..........................................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Numele şi prenumele persoanei împuternicite în relaţia cu Oficiul .........
...........................................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. adresei de comunicare la Oficiu .......................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. telefon ...............................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
I B. Persoana fizica autorizata:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Denumirea .................................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Forma de organizare .......................................................
──────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────
Nr. de înregistrare la autoritatea competenta │ codul fiscal ..............
............................................. │
──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────
Sediul social: Judeţul .......................│ Oraşul ...................
──────────────────────────┬──────────┬────────────┴───┬────────────────────────
Strada ...............│ Nr. .... │Sectorul .......│ Nr. telefon .........
──────────────────────────┴──────────┴────────────────┴────────────────────────
Obiectul de activitate ...................................................
───────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────
Numele şi prenumele persoanei împuternicite în │ Nr. telefon ............
relaţia cu Oficiul ........................... │ .......................
.............................................. │
───────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────
I C. Persoana fizica:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Numele şi prenumele ......................................................
────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────
Date de identificare: B.I./Pasaport Seria ......│ Nr ...................
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────
Emis la data de ................................│ De .....................
────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────
Cod numeric personal .....................................................
────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────
Domiciliul: Ţara ...............................│ Judeţul .................
────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────
Oraşul ....................................................................
────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────
Strada .....................│ Nr. ............... │ Sectorul ...............
────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────
Capitolul II - Date de identificare a clientului
II A. Persoana juridică romana:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Denumirea ................................................................
────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────
Nr. de înregistrare la registrul comerţului ....... │ codul fiscal ......
................................................... │
────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────
Sediul social: Judeţul ............................ │ Oraşul ..............
────────────────────────────────────────────────────────┼────────┬─────────────
Strada ............................................ │ Nr. ...│ Sectorul ...
────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────
Puncte de lucru ...........................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Conturi bancare curente ...................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Persoana care conduce tranzacţia ..........................................
Nr. actului de împuternicire a acesteia ...................................
────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────
Date de identificare: B.I./Pasaport Seria ......... │ Nr. .................
────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────
Emis la data de ................................... │ De .................
────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────
Cod numeric personal ......................................................
────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────
Domiciliul: Ţara .................................. │ Judeţul .............
────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────
Oraşul ....................................................................
──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────
Strada .......................... │ Nr. .......... │ Sectorul ...........
──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────────────────
II B. Persoana juridică străină:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Denumirea .................................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sediul ....................................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Tipul de societate ......................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Locul înmatriculării .....................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Numele persoanei care o reprezintă în tranzacţie .........................
Nr. actului de împuternicire/reprezentare în tranzacţie ..................
─────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────
Date de identificare: B.I./Pasaport Seria .......... │ Nr. ...............
─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────
Emis la data de .................................... │ De ...............
─────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────
Cod numeric personal .....................................................
─────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────
Domiciliul: Ţara ................................... │ Judeţul ............
─────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────
Oraşul ....................................................................
──────────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────────────────
Strada .............................. │ Nr. ....... │ Sectorul ...........
──────────────────────────────────────────┴──────────────┴─────────────────────
II C. Persoana fizica:
───────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
Numele ............................... │ Prenumele .......................
───────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
Data şi locul naşterii ...................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Cetăţenia ................................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Rezident/Nerezident
─────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────
B.I./Pasaport Seria ............................ │ Nr. ..................
─────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────
Emis la data de ................................ │ De ...................
─────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────
Cod numeric personal ...................................................
─────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────
Domiciliul: Ţara ............................... │ Judeţul .............
─────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────
Oraşul ..................................................................
────────────────────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────
Strada ........................ │ Nr. ............. │ Sector ...........
────────────────────────────────────┴───────────────────┴──────────────────────
Nr. telefon ..............................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Reşedinţa în România .....................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Conturi bancare ..........................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Capitolul III - Date despre tranzacţie
III A.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Data tranzacţiei .........................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Suma tranzactionata ......................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Conturile utilizate .......................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Modalitatea de plata, după caz, instrumentul de plata .....................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Natura şi obiectul tranzacţiei ............................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Date despre ordonatorul, intermediarul sau beneficiarul tranzacţiei
realizate cu persoana indicată la cap. II ............................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Denumirea/Numele persoanei ................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. de înregistrare la registrul comerţului ...............................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. şi data actului de identitate .........................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sediul/Domiciliul .........................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
III B.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Descrierea elementelor neobisnuite/suspecte │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
III C.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Se anexează în fotocopie următoarele documente: │
│ 1. .................................................................. │
│ 2. .................................................................. │
│ 3. .................................................................. │
│ Raportul conţine ................... pagini, inclusiv anexele ..... . │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────┐
│ Numele ................................. │
│ Semnătura .............................. │
│ Ştampila │
└───────────────────────────────────────────┘
Persoana juridică raportoare
Numele ................................................
Adresa ................................................
Codul fiscal ..........................................
Numărul de înregistrare la Registrul comerţului .......
Data efectuării raportarii .................
Curs B.N.R. euro ...........................
RAPORT
privind operaţiunile de depunere şi de retragere în numerar,
care depăşesc echivalentul a 10.000 euro
- euro -
┌─┬─────┬──────┬─────┬─────────┬────┬──┬─────────────┬────────────────────────┐
│N│ Ti- │ Nu- │ Ta- │ Adresa │Ac- │ │Data şi locul│ │
│r│ pul │ me- │ ra/ ├─┬───┬─┬─┤tul │ │ naşterii │ Persoana imputernicita │
│ │ cli-│ le │ Ce- │J│Lo-│S│S│de │ ├────┬────┬───┼───────┬──────┬─────────┤
│c│ en- │ şi │ ta- │u│ca-│e│t│i- │ │ │ │Lo-│Numele │Actul │Codul │
│r│ tu- │ pre- │ te- │d│li-│c│r│den-│C │ │ │ca-│si pre-│ de │numeric │
│t│ lui │ nu- │ nia │e│ta-│t│a│ti- │o │Da- │Ta- │li-│numele │iden- │personal │
│ │ │ mele │ │t│tea│o│d│ta- │d │ta │ra │ta-│ │titate│ │
│ │ │clien-│ │u│ │r│a│te │ │ │ │tea│ │ │ │
│ │ │tului │ │l│ │u│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │l│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
│1│ 2 │ 3 │ 4 │5│ 6 │7│8│ 9 │10│ 11 │ 12 │13 │ 14 │ 15 │ 16 │
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
├─┼─────┼──────┼─────┼─┼───┼─┼─┼────┼──┼────┼────┼───┼───────┼──────┼─────────┤
└─┴─────┴──────┴─────┴─┴───┴─┴─┴────┴──┴────┴────┴───┴───────┴──────┴─────────┘
┌────────┬──────────────────────────┬─────┬──────┬─────┬───┬───┬─────┬───────┐
│Contul │ Titularul contului │ │ │ │ │ │ │ │
│în care ├────┬───┬─────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │
│se efec-│Nu- │ │ Adresa completa │ │ │ │ │ │ │ │
│tueaza │me- │ ├───┬─────┬───┬───┤Data │Felul │Sco- │Cod│ │Echi-│Obser- │
│operati-│le │ C │ J │ Lo- │ S │ S │ope- │opera-│pul │va-│Su-│va- │vatii │
│unea │si │ o │ u │ ca- │ e │ t │rati-│tiunii│ope- │lu-│ma │lent │ │
│ │pre-│ d │ d │ li- │ c │ r │unii │ │rati-│ta │ │euro │ │
│ │nu- │ u │ e │ ta- │ t │ a │ │ │unii │ │ │ │ │
│ │me- │ l │ t │ tea │ o │ d │ │ │ │ │ │ │ │
│ │le │ │ u │ │ r │ a │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ l │ │ u │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ l │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
│ 17 │ 18 │ 19│20 │ 21 │22 │23 │ 24 │ 25 │ 26 │ 27│28 │ 29 │ 30 │
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
├────────┼────┼───┼───┼─────┼───┼───┼─────┼──────┼─────┼───┼───┼─────┼───────┤
└────────┴────┴───┴───┴─────┴───┴───┴─────┴──────┴─────┴───┴───┴─────┴───────┘
┌──────────────────────────────────────────┐
│ Numele ................................. │
│ Prenumele .............................. │
│ Ştampila ............................... │
│ (Persoana care face raportarea) │
└──────────────────────────────────────────┘