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│Denumirea/Numele solicitantului: │
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│Sediul/Domiciliul solicitantului: │
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│Strada: Nr. Bl. Sc. Ap. │
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│Localitatea: │
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│Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
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│E-mail: Pagina de Internet │
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│Solicitantul este înregistrat în registrul comerţului │
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│Judeţ/Sector: Cod unic de înregistrare: │
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│Reprezentantul solicitantului - date de identificare şi date de contact: │
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│Nume: Prenume: │
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│CNP: │
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│Strada: Nr. Bl. Sc. Apt. │
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│Localitatea: │
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│Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
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│E-mail: │
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│Adresa de corespondenţã a solicitantului: │
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│Strada: Nr. Bl. Sc. Apt. │
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│Localitatea: │
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│Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
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│Persoana de contact a solicitantului: │
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│Nume: Prenume: │
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│Telefon: Fax: E-mail: │
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