┌────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬────────────────┐
│ │ │ Actul de │ │ │ Sunt abonat al │
│Nr. │ Numele şi │ identitate │ │ │ altei societãţi│
│crt.│ prenumele │ (seria şi │Domiciliul │ Semnatura ├────────┬───────┤
│ │ │ numãrul) │ │ │ DA │ NU │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────┤
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────┤
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────┤
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────┤
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────┤
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────┤
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────┤
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────┤
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────┤
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────┤
└────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────┴───────┘