1. Datele de identificare a furnizorului:
1.1. Denumirea/numele:
..........................................................................
1.2. Sediul/domiciliul:
..........................................................................
1.3. Codul de identificare fiscalã:
..........................................................................
2. Tariful de monitorizare
Optãm pentru determinarea tarifului de monitorizare anual pe baza*): _
a) cifrei de afaceri │_│
b) veniturilor din furnizarea de reţele sau servicii de comunicaţii _
electronice ori servicii poştale │_│
3. Contribuţia pentru compensarea costului net al furnizãrii serviciilor
din sfera serviciului universal
3.1. Optãm pentru determinarea contribuţiei pentru compensarea costului
net al furnizãrii serviciilor din sfera serviciului universal pe baza*): _
a) cifrei de afaceri │_│
b) veniturilor din furnizarea de reţele sau servicii de comunicaţii _
electronice │_│
3.2. Optãm pentru scãderea din baza de calcul prevãzutã la pct. 3.1 a
urmãtoarelor categorii de venituri*): _
a) veniturile din furnizarea de servicii de interconectare │_│
b) veniturile din furnizarea de servicii de roaming │_│
c) veniturile din furnizarea de servicii de transmisie a programelor │_│
audiovizuale
4. Numele în clar, semnãtura reprezentantului legal şi ştampila
..........................................................................
┌───────┐
│ L.S. │
│ │
└───────┘
_______
*) Se bifeazã cu "X" varianta pentru care s-a optat.
Datele de identificare a furnizorului:
Denumirea/numele:
...........................................................................
Sediul/domiciliul:
...........................................................................
Codul de identificare fiscalã:
...........................................................................
┌───────┬──────────────────────────────────────────────┬────────┬────────────┐
│ Nr. │ Denumire venit │Simbol*)│Sumã an ....│
│ crt. │ │ cont │ (RON) │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1. │Venituri din activitãţi de furnizare de reţele│ │ │
│ │sau servicii de comunicaţii electronice │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1.1. │Venituri din furnizarea de reţele sau servicii│ │ │
│ │de comunicaţii electronice cãtre utilizatorii │ │ │
│ │finali │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1.1.1. │Venituri din furnizarea de servicii de │ │ │
│ │telefonie │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1.1.2. │Venituri din furnizarea de servicii de │ │ │
│ │transmisiuni de date şi acces la internet │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1.1.3. │Venituri din furnizarea de servicii de linii │ │ │
│ │închiriate │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1.1.4. │Venituri din furnizarea de servicii de │ │ │
│ │transmisie a programelor audiovizuale │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1.1.5. │Alte venituri din furnizarea de reţele sau │ │ │
│ │servicii de comunicaţii electronice │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1.2. │Venituri din furnizarea de reţele sau servicii│ │ │
│ │de comunicaţii electronice cãtre alţi furni- │ │ │
│ │zori de reţele sau servicii de comunicaţii │ │ │
│ │electronice │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1.2.1. │Venituri din furnizarea de servicii de │ │ │
│ │interconectare (inclusiv interconectare în │ │ │
│ │vederea furnizãrii de servicii de transmisiuni│ │ │
│ │de date şi acces la internet) │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1.2.2. │Venituri din furnizarea de servicii de roaming│ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1.2.3. │Venituri din furnizarea de servicii de linii │ │ │
│ │închiriate │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1.2.4. │Venituri din furnizarea de alte servicii de │ │ │
│ │acces │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1.2.5. │Alte venituri din furnizarea de reţele sau │ │ │
│ │servicii de comunicaţii electronice │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2. │Venituri din activitãţi de furnizare de │ │ │
│ │servicii poştale │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.1. │Venituri din furnizarea de servicii poştale │ │ │
│ │incluse în sfera serviciului universal │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.1.1. │Venituri din colectarea, sortarea, transportul│ │ │
│ │şi livrarea trimiterilor poştale (coresponden-│ │ │
│ │ţã, imprimate, publicitate prin poştã) interne│ │ │
│ │şi internaţionale în greutate de pânã la 2 kg │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.1.2. │Venituri din colectarea, sortarea, transportul│ │ │
│ │şi livrarea coletelor poştale interne şi │ │ │
│ │internaţionale în greutate de pânã la 10 kg │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.1.3. │Venituri din distribuirea coletelor poştale în│ │ │
│ │greutate de pânã la 20 kg expediate din afara │ │ │
│ │teritoriului României cãtre o adresã aflatã pe│ │ │
│ │teritoriul acesteia │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.1.4. │Venituri din serviciul de trimitere recoman- │ │ │
│ │datã având ca obiect trimiteri poştale în │ │ │
│ │greutate de pânã la 2 kg, colete poştale în │ │ │
│ │greutate de pânã la 10 kg, respectiv colete │ │ │
│ │poştale expediate din afara teritoriului │ │ │
│ │României cãtre o adresã aflatã pe teritoriul │ │ │
│ │acesteia, în greutate de pânã la 20 kg │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.1.5. │Venituri din serviciul de trimitere cu valoare│ │ │
│ │declaratã având ca obiect trimiteri poştale în│ │ │
│ │greutate de pânã la 2 kg, colete poştale în │ │ │
│ │greutate de pânã la 10 kg, respectiv colete │ │ │
│ │poştale expediate din afara teritoriului │ │ │
│ │României cãtre o adresã aflatã pe teritoriul │ │ │
│ │acesteia, în greutate de pânã la 20 kg │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.2. │Venituri din furnizarea de servicii poştale │ │ │
│ │neincluse în sfera serviciului universal │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.2.1. │Venituri din servicii având ca obiect trimi- │ │ │
│ │teri poştale (corespondenţã, imprimate, publi-│ │ │
│ │citate prin poştã)interne şi internaţionale în│ │ │
│ │greutate mai mare de 2 kg │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.2.2. │Venituri din servicii având ca obiect colete │ │ │
│ │poştale interne cu limite de greutate între │ │ │
│ │10 şi 50 kg │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.2.3. │Venituri din servicii având ca obiect colete │ │ │
│ │poştale cu limite de greutate între 10 şi 50kg│ │ │
│ │expediate de pe teritoriul României cãtre o │ │ │
│ │adresã aflatã în afara teritoriului acesteia │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.2.4. │Venituri din servicii având ca obiect colete │ │ │
│ │poştale cu limite de greutate între 20 şi 50kg│ │ │
│ │expediate din afara teritoriul României cãtre │ │ │
│ │o adresã aflatã pe teritoriului acesteia │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.2.5. │Venituri din serviciul Ramburs │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.2.6. │Venituri din serviciul Schimbare destinaţie │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.2.7. │Venituri din serviciul Livrare specialã │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.2.8. │Venituri din serviciul Confirmare de primire │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.2.9. │Venituri din serviciul Express │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2.2.10.│Venituri din serviciul de schimb de documente │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│3. │Total general venituri din activitãţi de fur- │ │ │
│ │nizare de reţele sau servicii de comunicaţii │ │ │
│ │electronice şi servicii poştale │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│4. │Cifra de afaceri: │ │ │
└───────┴──────────────────────────────────────────────┴────────┴────────────┘
Administrator (director general) .........................................
Director economic (contabil şef) .........................................
Persoanã fizicã autorizatã/reprezentant asociaţie familialã ..............
Auditor financiar ........................................................
__________
*) Persoanele fizice autorizate şi asociaţiile familiale nu vor completa
coloana ce conţine simbolurile conturilor.
Datele de identificare a furnizorului:
Denumirea/numele:
..........................................................................
Sediul/domiciliul:
..........................................................................
Codul de identificare fiscalã:
..........................................................................
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐
│Nr. │ Situaţie privind veniturile din furnizarea de reţele sau │ Suma │
│crt.│ servicii de comunicaţii electronice şi/sau servicii poştale │(RON)*)│
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ 1. │Ianuarie │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ 2. │Februarie │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ 3. │Martie │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ 4. │Aprilie │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ 5. │Mai │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ 6. │Iunie │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ 7. │Iulie │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ 8. │August │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ 9. │Septembrie │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│10. │Octombrie │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│11. │Noiembrie │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│12. │Decembrie │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│13. │Total general venituri din furnizarea de reţele sau servicii de│ │
│ │comunicaţii electronice şi/sau servicii poştale │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│14. │Total cifrã de afaceri │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│15. │Ponderea veniturilor din furnizarea de reţele sau servicii de │ │
│ │comunicaţii electronice şi/sau servicii poştale în total cifrã │ │
│ │de afaceri │ │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘
Administrator (director general) .........................................
Director economic (contabil şef) .........................................
Persoanã fizicã autorizatã/reprezentant asociaţie familialã ..............
Auditor financiar ........................................................
___________
*) 13 = total de la rândul 1 pânã la rândul 12.
14 = cifra de afaceri realizatã din întreaga activitate desfãşuratã.
15 = (rând 13/rând 14) x 100.