──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Denumirea serviciului Nr./data fişa CNP Total servicii medicale
medical conform cap. I sau registru asigurat spitaliceşti/şedinţe
pct. 2 din anexa nr. 1 de consultatie beneficiar realizate
la Ordinul ministrului
M.S.F. şi al
preşedintelui C.N.A.S
nr. 22/14/2003
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
0 1 2 3
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
TOTAL: x x
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Secţia Nr. foaie de CNP asigurat - persoana Total zile spitalizare
observatie externata*) aferente fiecãrui CNP
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
0 1 2 3
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
TOTAL: x
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Denumirea serviciului Numãr/numere din CNP Total servicii medicale
medical spitalicesc Registrul**) pentru asigurat spitaliceşti/şedinţe
efectuat în regim evidenta acestor beneficiar realizate***)
ambulatoriu*) servicii
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
0 1 2 3
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
TOTAL: x x
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ANEXA 1
┌─────┬────────────┬──────────┬────────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│ Nr. │CNP asigurat│Numãr Fişa│Consultaţii*│Puncte │Servicii │Puncte │
│crt. │ │sau Regis-│(codul) │aferente │medicale* │aferente │
│ │ │tru cons- │ │consulta- │(codul) │servicii- │
│ │ │sultatii │ │tiilor │ │lor │
│ │ │ │ │ │ │medicale │
├─────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │
├─────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴────────────┴──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │
└─────────────────────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴──────────┘
┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ Secţia │ Nr. cazuri raportate în aplicatia │
│ │ "DRG Naţional" │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │
└──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Anul │ Luna │ Nr. cazuri raportate │
│ │ │ în aplicarea │
│ │ │ "DRG Naţional" │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
┌────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬───────────┐
│ Secţia │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Cazuri │ ICM │Obsrvatii │
│ │raportate în│raportate şi│nevalidate │ │ │
│ │aplicatia │validate │ │ │ │
│ │"DRG │ │ │ │ │
│ │ Naţional" │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │ │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────┘
┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
│ Secţia │Nr. cazuri rapor- │Nr. cazuri raporta-│ICM realizat │
│ │tate în aplicatia │te şi validate │ │
│ │"DRG Naţional" │ │ │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘
┌─────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┬────────┐
│Nr. │Nr. │ ICM │Nr. ca- │Tarif pe │Suma │Suma │Suma │
│cazuri │cazuri │contrac- │zuri │caz │contrac-│calculatã│solici- │
│raportate│nevali- │tat*3 │pondera-│ponderat │tata │ │tata*5 │
│luna │date luna│ │te │ *4 │ │ │ │
│curenta*1│anterioa-│ │ │ │ │ │ │
│ │ra*2 │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │4=(1-2) │ 5 │ 6 │7=4x5 │ 8 │
│ │ │ │ x 3 │ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┘
┌──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│Nr. cazuri│ ICM │Nr. cazuri│Tarif pe │ Suma │ Suma │ Suma │
│raportate │realizat*1│ponderate │caz ponde-│contrac- │calculatã │solicitatã│
│şi valida-│ │validate │rat*2 │tata │ │ *3 │
│te*1 │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │3=1x2 │ 4 │ 5 │6=3x4 │ 7 │
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┘