──────
la procedurã
────────────
Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate
C.A.S. ..................... Aprobat/data
Preşedinte-director general
Str. .......... nr. ........ ..........................
Localitatea ................ (Semnãtura)
Nr. ......./data ........... L.S.
Verificat, Întocmit,
────────── ──────────
(funcţia) (funcţia)
Numele şi prenumele ............ Numele şi prenumele .............
Data ........................... Data ............................
Semnãtura ...................... Semnãtura .......................