a) membru în Consiliul Colegiului Medicilor Dentişti ..................
- [] DA/[] NU;
b) reprezentant în Adunarea generală naţională a Colegiului Medicilor
Dentişti din România
- [] DA/[] NU;
c) membru al comisiei de cenzori organizate la nivelul colegiului
teritorial mai sus-menţionat
- [] DA/[] NU.
┌─┬─┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │Data │Semnătura │
│ │ │................ │................ │
└─┴─┴─────────────────┴─────────────────┘
┌─┬─┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │Data │Semnătura │
│ │ │................ │................ │
└─┴─┴─────────────────┴─────────────────┘