┌────────────────────────────────────────┬───────────────┬────┬────┐
│"3. Servicii de planificare familialã │ 4/solicitare" │ │ │
└────────────────────────────────────────┴───────────────┴────┴────┘
2. Formularele cuprinse în anexele 3-c-3-g, 4-a-4-d şi 6-b se completeazã bilunar, corespunzãtor ambelor etape de decontare.
3. Anexa 3-b bis se completeazã cu tabelul 3.3 care se utilizeazã la decontarea serviciilor medicale spitaliceşti pentru perioada 1-15 a lunii, având urmãtorul cuprins:
"3.3 Desfãşurãtor lunar pentru decontarea serviciilor medicale spitaliceşti pe baza grupelor de diagnostice, pentru perioada 1-15, luna ... 2004
┌───────────────┬─────────────────┬───────────┬───────────────┬─────────┐
│ Nr. cazuri │ │ │ │ │
│ externate │ │ Nr. cazuri│ Tarif pe │ Suma de │
│în perioada ...│ICM contractat*1)│ ponderate │caz ponderat*2)│ platã │
├───────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3=1x2 │ 4 │ 5=3x4 │
├───────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
└───────────────┴─────────────────┴───────────┴───────────────┴─────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ "Suma rãmasã de platã pentru luna curentã │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 8" │
├─────────────────────────────────────────────────┤
└─────────────────────────────────────────────────┘