DECIZIE nr. 122 din 20 ianuarie 2011 privind aprobarea machetelor pentru declaratia de consum total anual de energie si pentru chestionarul de analiza energetica a consumatorului de energie

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumirea unităţii  │ XXX                                                   │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ Adresa poştală      │ XXX                                                   │
├─────────────┬───────┴──────┬──────────────┬─────────────────────────────────┤
│ Telefon     │ XXX          │Pag. Internet │ XXX                             │
├─────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────────────────────────┤
│ Fax         │ XXX          │E-mail        │ XXX                             │
├─────────────┼──────────────┴──────────────┴─────────────────────────────────┤
│ Profil de   │ XXX                                                           │
│ activitate  │ XXX                                                           │
├─────────────┴────────────────────────────┬─────────────────────────┬────────┤
│ Responsabilul cu gestiunea energiei sau  │deţine Atestat * eliberat│ XXX    │
│ persoana de contact cu ANRE              │de ANRE la data de:      │        │
├─────────────┬──────────────────┬─────────┼─────────────────────────┴────────┤
│NUME         │ XXX              │E-mail   │ XXX                              │
├─────────────┼──────────────────┼─────────┼──────────────────────────────────┤
│Telefon fix  │ XXX              │Tel.mobil│ XXX                              │
└─────────────┴──────────────────┴─────────┴──────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┐
│ CONSUM DE ENERGIE TOTAL ANUAL               │                │              │
│ [Se calculează prin însumarea consumurilor  │                │              │
│ totale de energie electrică, energie termică│      [tep/an]  │     XXX      │
│ combustibili şi carburanţi exprimate în     │                │              │
│ tep/an]                                     │                │              │
├─────────────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────┤
├─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┤
│ ENERGIE ELECTRICĂ - Consumul total anual    │    [tep/an]    │     XXX      │
│ (Coef. de transformare: 1 MWh = 0,086 tep)  ├────────────────┼──────────────┤
│                                             │    [MWh/an]    │     XXX      │
├──────┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┼────────┬───────┼───────┬──────┤
│Luna  │Ian│Feb │Mar │Apr │Mai │Iun │Iul │Aug │  Sep   │ Oct   │  Noi  │ Dec  │
├──────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────┼───────┼───────┼──────┤
│[MWh] │XXX│XXX │XXX │XXX │XXX │ XXX│XXX │XXX │  XXX   │  XXX  │  XXX  │ XXX  │
├──────┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────────┴───────┴───────┴──────┤
├─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┤
│ ENERGIE TERMICĂ   - Consumul total anual    │    [tep/an]    │      XXX     │
│ (Coef. de transformare: 1 Gcal = 0,1 tep)   ├────────────────┼──────────────┤
│                                             │    [Gcal/an]   │      XXX     │
├──────┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┼────────┬───────┼───────┬──────┤
│Luna  │Ian│Feb │Mar │Apr │Mai │Iun │Iul │Aug │  Sep   │  Oct  │  Noi  │ Dec  │
├──────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────┼───────┼───────┼──────┤
│[Gcal]│XXX│XXX │XXX │XXX │XXX │ XXX│XXX │XXX │  XXX   │  XXX  │  XXX  │ XXX  │
├──────┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────────┴───────┴───────┴──────┤
├─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┤
│ COMBUSTIBILI ŞI CARBURANŢI - Consumuri      │                │              │
│ totale anuale                               │   [tep/an]     │    XXX       │
│(Coeficient de transformare: precizat în     │                │              │
│ paranteze)                                  │                │              │
├─────────────┬──────┬──────┬───────┬─────────┼────────────────┼──────────────┤
│Gaze naturale│Păcură│ CLU  │Benzină│Motorină │    Cărbune     │ Alţi comb.   │
│    (0,805)  │(0,95)│(0,97)│(1,05) │(1,015)  │  (fct. de tip) │ (fct. de tip)│
├─────────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼────────────────┼──────────────┤
│[mii Nmc/an] │[t/an]│[t/an]│[t/an] │  [t/an] │    [t/an]      │ [u.m./an]    │
├─────────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼────────────────┼──────────────┤
│    XXX      │ XXX  │ XXX  │ XXX   │  XXX    │      XXX       │    XXX       │
├─────────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼────────────────┼──────────────┤
│[tep/an]     │[tep/ │[tep/ │[tep/  │[tep/an] │   [tep/an]     │ [tep/an]     │
│             │ an]  │ an]  │ an]   │         │                │              │
├─────────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼────────────────┼──────────────┤
│    XXX      │ XXX  │ XXX  │ XXX   │  XXX    │      XXX       │    XXX       │
├─────────────┴──────┴──────┴───────┴─────────┴────────────────┴──────────────┤
├─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┤
│ENERGIE ELECTRICĂ PRODUSĂ ŞI CONSUMATĂ DIN   │  [MWh/an]      │      XXX     │
│RESURSE RECUPERABILE ŞI/SAU REGENERABILE -   ├────────────────┼──────────────┤
│ Consumuri totale anuale                     │  [tep/an]      │      XXX     │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┤
│ENERGIE TERMICĂ PRODUSĂ ŞI CONSUMATĂ DIN     │  [Gcal/an]     │      XXX     │
│RESURSE RECUPERABILE ŞI/SAU REGENERABILE -   ├────────────────┼──────────────┤
│ Consumuri totale anuale                     │  [tep/an]      │      XXX     │
└─────────────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────┘

  NUMELE ÎN CLAR ŞI SEMNĂTURA     NUMELE ÎN CLAR ŞI SEMNĂTURA       DATA
    CONDUCĂTORULUI UNITĂŢII       RESPONSABILULUI CU GESTIUNEA    TRANSMITERII
                                            ENERGIEI
      ŞTAMPILA UNITĂŢII            SAU A CONDUCĂTORULUI
                                   COMPARTIMENTULUI TEHNIC

            XXX                              XXX                      XXX

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumirea unităţii  │ XXX                                                   │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ Adresa poştală      │ XXX                                                   │
├─────────────┬───────┴──────┬──────────────┬─────────────────────────────────┤
│ Telefon     │ XXX          │Pag. internet │ XXX                             │
├─────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────────────────────────┤
│ Fax         │ XXX          │E-mail        │ XXX                             │
├─────────────┼──────────────┴──────────────┴─────────────────────────────────┤
│ Profil de   │ XXX                                                           │
│ activitate  │ XXX                                                           │
├─────────────┼───────┬──────────────┬─┬──────────────────┬──┬────────────┬───┤
│ Forma de    │S-XXX %│Regim de lucru│ │Nr. de subunităţi │  │Nr.total de │   │
│ proprietate │P-XXX %│   (nr. de    │X│(sucursale,filiale│XX│autovehicule│XXX│
│             │       │  schimburi   │ │                  │  │ deţinut    │   │
├─────────────┴───────┴──────────────┴─┴───┬──────────────┴──┴───────┬────┴───┤
│ Responsabilul cu gestiunea energiei sau  │deţine Atestat * eliberat│ XXX    │
│ persoana de contact cu ANRE              │de ANRE la data de:      │        │
├─────────────┬──────────────────┬─────────┼─────────────────────────┴────────┤
│NUME         │ XXX              │E-mail   │ XXX                              │
├─────────────┼──────────────────┼─────────┼──────────────────────────────────┤
│Telefon fix  │ XXX              │Tel.mobil│ XXX                              │
└─────────────┴──────────────────┴─────────┴──────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┐
│ CONSUM DE ENERGIE TOTAL ANUAL               │                │              │
│ [Se calculează prin însumarea consumurilor  │                │              │
│ totale de energie electrică, energie termică│    [tep/an]    │      XXX     │
│ combustibili şi carburanţi exprimate in     │                │              │
│ tep/an]                                     │                │              │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┤
│ ENERGIE ELECTRICĂ - Consumul total anual    │    [tep/an]    │    XXX       │
│ (Coef. de transformare: 1 MWh = 0,086 tep)  ├────────────────┼──────────────┤
│                                             │    [MWh/an]    │    XXX       │
├──────┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┼────────┬───────┼───────┬──────┤
│Luna  │Ian│Feb │Mar │Apr │Mai │Iun │Iul │Aug │  Sep   │  Oct  │  Noi  │  Dec │
├──────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────┼───────┼───────┼──────┤
│[MWh] │XXX│XXX │XXX │XXX │XXX │ XXX│XXX │XXX │  XXX   │  XXX  │  XXX  │ XXX  │
├──────┴───┴────┴────┴──┬─┴──┬─┴────┴────┴─┬──┴─────┬──┴───────┴──────┬┴──────┤
│Putere electrică totală│    │Niveluri de  │        │Factor de putere │       │
│instalată[MWi]         │XXX │tensiune [kV]│  XXX   │      (cos Ø\'4f)    │  XXX  │
├───────────────────────┴────┴─────────────┴────────┴─────────────────┴───────┤
│Dotare unitate cu utilaje şi echipamente cu putere electrică instalată mai   │
│mare de 100 kWi                                                              │
│(transformatoare, motoare, ventilatoare, compresoare, diverse utilaje        │
│tehnologice etc.)                                                            │
├──────────────────────────────────────┬───┬──────────┬──────────┬────────────┤
│Tipul de utilaj, echipament consumator│Nr.│Pi unitară│Grad mediu│Nr. de ore  │
│de energie electrică                  │buc│  [kWi]   │anual de  │ de funcţ.  │
│                                      │   │          │încărcare │  pe an     │
├──────────────────────────────────────┼───┼──────────┼──────────┼────────────┤
│XXX                                   │XX │   XXX    │   XX     │   XXX      │
├──────────────────────────────────────┼───┼──────────┼──────────┼────────────┤
│XXX                                   │XX │   XXX    │   XX     │   XXX      │
├──────────────────────────────────────┴───┴──┬───────┴────────┬─┴────────────┤
│ ENERGIE TERMICĂ - Consumul total anual      │    [tep/an]    │     XXX      │
│ (Coef. de transformare: 1 Gcal = 0,1 tep)   ├────────────────┼──────────────┤
│                                             │    [Gcal/an]   │     XXX      │
├──────┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┼────────┬───────┼───────┬──────┤
│Luna  │Ian│Feb │Mar │Apr │Mai │Iun │Iul │Aug │  Sep   │  Oct  │  Noi  │  Dec │
├──────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────┼───────┼───────┼──────┤
│[Gcal]│XXX│XXX │XXX │XXX │XXX │ XXX│XXX │XXX │  XXX   │  XXX  │  XXX  │ XXX  │
├──────┴───┴────┴────┴──┬─┴────┴──┬─┴────┴────┴──┬─────┴───┬───┴───────┴──────┤
│Consum total de        │ Abur    │Apă fierbinte │Încălzire│Apă caldă menajeră│
│de energie termică     │[Gcal/an]│ [Gcal/an]    │[Gcal/an]│  [Gcal/an]       │
│       din care:       │         │              │         │                  │
├────────────────┬──────┤         │              │         │                  │
│Provenienţă:    │[Gcal/│         │              │         │                  │
│                │ an]  │         │              │         │                  │
├────────────────┼──────┼─────────┼──────────────┼─────────┼──────────────────┤
│- produsă intern│ XXX  │   XXX   │    XXX       │  XXX    │      XXX         │
├────────────────┼──────┼─────────┼──────────────┼─────────┼──────────────────┤
│- cumpărată de  │ XXX  │   XXX   │    XXX       │  XXX    │      XXX         │
│  la terţi      │      │         │              │         │                  │
├────────────────┼──────┼─────────┼──────────────┼─────────┼──────────────────┤
│TOTAL           │ XXX  │   XXX   │    XXX       │  XXX    │      XXX         │
├────────────────┴──────┴──┬──────┴─┬───┬────────┴──┬────┬─┴───────────┬──────┤
│Puterea termică totală    │Centrală│   │Centrală cu│    │Nu dispune de│      │
│instalată a sursei proprii│termică │XXX│cogenerare │ XXX│sursă proprie│  XX  │
│de energie termică [MWti] │        │   │           │    │             │      │
├──────────────────────────┴────────┴───┴───────────┼────┴─────────────┴──────┤
│Tipul de utilaj, echipament din dotarea sursei     │Grad mediu anual de      │
│proprii de energie termică                         │încărcare pe utilaj [%]  │
├───┬───────────────────────────────────────────────┴─────────────────┬───────┤
│   │Tip cazan, debit nominal, temperatură (pt. abur), randament,     │       │
│   │procent de recuperare condens; tip combustibil de bază, debit    │   -   │
│ A │nominal, tip şi număr de arzătoare(injectoare)                   │       │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│   │ XXX                                                             │  XXX  │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│   │ XXX                                                             │  XXX  │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│   │Tip turbină, caracteristici nominale; tip generator,             │   -   │
│ B │caracteristici nominale                                          │       │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│   │ XXX                                                             │  XXX  │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│   │ XXX                                                             │  XXX  │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│   │Alte tipuri de echipamente, caracteristici nominale              │   -   │
│ C ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│   │ XXX                                                             │  XXX  │
│   ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│   │ XXX                                                             │  XXX  │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Dotare unitate cu utilaje şi echipamente cu putere termică instalată mai     │
│mare de 100 kWi                                                              │
│(cuptoare, cazare, etc.)                                                     │
├──────────────────────────────────────┬───┬──────────┬──────────┬────────────┤
│Tipul de utilaj, echipament consumator│Nr.│Pi unitară│Grad mediu│Nr. de ore  │
│de energie termică                    │buc│ [kWi]    │anual de  │ de funcţ.  │
│                                      │   │          │încărcare │  pe an     │
├──────────────────────────────────────┼───┼──────────┼──────────┼────────────┤
│XXX                                   │XX │   XXX    │   XX     │  XXX       │
├──────────────────────────────────────┼───┼──────────┼──────────┼────────────┤
│XXX                                   │XX │   XXX    │   XX     │  XXX       │
├──────────────────────────────────────┴───┴──────────┴──────────┴────────────┤
├─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┤
│ COMBUSTIBILI ŞI CARBURANŢI - Consumuri      │                │              │
│ totale anuale                               │   [tep/an]     │      XXX     │
│(Coeficient de transformare: precizat în     │                │              │
│ paranteze)                                  │                │              │
├─────────────┬──────┬──────┬───────┬─────────┼────────────────┼──────────────┤
│Gaze naturale│Pacură│ CLU  │Benzină│Motorină │    Cărbune     │ Alţi comb.   │
│    (0,805)  │(0,95)│(0,97)│(1,05) │(1,015)  │  (fct.de tip)  │ (fct.de tip) │
├─────────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼────────────────┼──────────────┤
│[mii Nmc/an] │[t/an]│[t/an]│[t/an] │  [t/an] │   [t/an]       │ [u.m.]       │
├─────────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼────────────────┼──────────────┤
│   XXX       │ XXX  │ XXX  │  XXX  │   XXX   │    XXX         │    XXX       │
├─────────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼────────────────┼──────────────┤
│[tep/an]     │[tep/ │[tep/ │[tep/  │  [tep/  │   [tep/an]     │ [tep/an]     │
│             │ an]  │ an]  │ an]   │   an]   │                │              │
├─────────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼────────────────┼──────────────┤
│   XXX       │ XXX  │ XXX  │  XXX  │   XXX   │    XXX         │    XXX       │
├─────────────┴──────┴──────┴───────┴─────────┴────────────────┴──────────────┤
│ALTE UNITĂŢI - Consumuri totale anuale                                       │
├───────┬────────┬───────┬─────────┬────────┬────────┬──────────┬─────────────┤
│Apă    │ Apă    │ Aer   │Acetilenă│ Oxigen │ Lemn   │Alţi comb.│   Alte      │
│indus- │potabilă│compri │         │        │ de foc │          │ utilităţi   │
│trială │        │ mat   │         │        │        │          │             │
├───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│[mc/an]│ [mc/an]│[Nmc/an] [mc/an] │[mc/an] │[mc/an] │[u.m./an] │ [u.m./an]   │
├───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│ XXX   │   XXX  │  XXX  │   XXX   │  XXX   │  XXX   │  XXX     │   XXX       │
├───────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴─┬──────┴─────────┬┴─────────────┤
│Energie electrică din resurse recuperabile   │  [MWh/an]      │     XXX      │
│şi/sau regenerabile -                        ├────────────────┼──────────────┤
│ Consumuri totale anuale                     │  [tep/an]      │     XXX      │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┤
│Energie termică din resurse recuperabile     │  [Gcal/an]     │     XXX      │
│şi/sau regenerabile -                        ├────────────────┼──────────────┤
│ Consumuri totale anuale                     │  [tep/an]      │     XXX      │
└─────────────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────┘

┌──┬───────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│  │     Indicatorul           │   Anul 1      │   Anul 2      │   Anul 3      │
│Nr│(coef. de transf. în tep)  ├────────┬──────┼────────┬──────┼────────┬──────┤
│c │                           │[u.m.]  │      │[u.m.]  │      │[u.m.]  │      │
│r │                           │ Val;   │[tep/ │ Val;   │[tep/ │ Val;   │[tep/ │
│t.│                           │ cant.  │  an] │ cant.  │ an]  │cant.   │ an]  │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│A │           B               │   C    │  D   │   E    │  F   │   G    │  H   │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│1 │ Cifra de afaceri          │[RON/an]│  -   │[RON/an]│  -   │[RON/an]│   -  │
│  │                           │  XXX   │      │  XXX   │      │  XXX   │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│2 │Valoarea totală a produc-  │ [10^3  │  -   │[10^3   │  -   │[10^3   │   -  │
│  │ţiei anuale                │ RON/an]│      │ RON/an]│      │ RON/an]│      │
│  │                           │  XXX   │      │  XXX   │      │  XXX   │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│3 │Ponderea energiei în       │  [%]   │  -   │  [%]   │  -   │  [%]   │   -  │
│  │costurile de producţie     │  XXX   │      │  XXX   │      │  XXX   │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│4 │Consumul total de energie  │[MWh/an]│ XXX  │[MWh/an]│ XXX  │[MWh/an]│  XXX │
│  │electrică(0,086)           │  XXX   │      │  XXX   │      │  XXX   │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│5 │Consumul total de energie  │[Gcal/an] XXX  │[Gcal/an] XXX  │[Gcal/an]  XXX │
│  │termică (0,1)              │  XXX   │      │  XXX   │      │  XXX   │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│6 │Consumul total de gaze     │[mii Nmc│ XXX  │[mii Nmc│ XXX  │[mii Nmc│  XXX │
│  │naturale (0,805)           │  /an]  │      │  /an]  │      │  /an]  │      │
│  │                           │  XXX   │      │  XXX   │      │  XXX   │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│7 │Consumul total de păcură   │[t/an]  │ XXX  │[t/an]  │ XXX  │[t/an]  │  XXX │
│  │(0,95)                     │  XXX   │      │  XXX   │      │  XXX   │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│8 │Consumul total de CLU      │[t/an]  │ XXX  │[t/an]  │ XXX  │[t/an]  │  XXX │
│  │(0,97)                     │  XXX   │      │  XXX   │      │  XXX   │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│9 │Consumul total de cărbune  │[t/an]  │ XXX  │[t/an]  │ XXX  │[t/an]  │  XXX │
│  │(coef. de transf. în tep   │  XXX   │      │  XXX   │      │  XXX   │      │
│  │este în funcţie de tip     │        │      │        │      │        │      │
│  │şi de sortiment)           │        │      │        │      │        │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│10│Consumul total de benzină  │[t/an]  │ XXX  │[t/an]  │ XXX  │[t/an]  │  XXX │
│  │(1,05)                     │  XXX   │      │  XXX   │      │  XXX   │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│11│Consumul total de motorină │[t/an]  │ XXX  │[t/an]  │ XXX  │[t/an]  │  XXX │
│  │(1,015)                    │  XXX   │      │  XXX   │      │  XXX   │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│12│Consumul total de alţi     │[u.m.]  │ XXX  │[u.m.]  │ XXX  │[u.m.]  │  XXX │
│  │combustibili               │  XXX   │      │  XXX   │      │  XXX   │      │
│  │(coef. de transf. în tep = │        │      │        │      │        │      │
│  │funcţie de tip             │        │      │        │      │        │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│13│Consumul total de energie  │[MWh/an]│ XXX  │[MWh/an]│ XXX  │[MWh/an]│  XXX │
│  │electrică din resurse      │  XXX   │      │  XXX   │      │  XXX   │      │
│  │recuperabile şi/sau        │        │      │        │      │        │      │
│  │regenerabile (0,086)       │        │      │        │      │        │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│14│Consumul total de energie  │[Gcal/an] XXX  │[Gcal/an] XXX  │[Gcal/an]  XXX │
│  │termică din resurse        │  XXX   │      │  XXX   │      │  XXX   │      │
│  │recuperabile şi/sau        │        │      │        │      │        │      │
│  │regenerabile (0,1)         │        │      │        │      │        │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│15│TOTAL (= col. D, col. F şi │        │      │        │      │        │      │
│  │col. H, rd.4+5+6+7+8+9+10+ │   -    │  XXX │   -    │ XXX  │   -    │  XXX │
│  │11+12+13+14)               │        │      │        │      │        │      │
├──┼───────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│16│Intensitate energetică     │        │(=D15/│        │(=F15/│        │(=H15/│
│  │[tep/10^3 RON]             │        │ C2)  │        │ E2)  │        │ G2)  │
│  │                           │        │  XXX │        │ XXX  │        │  XXX │
└──┴───────────────────────────┴────────┴──────┴────────┴──────┴────────┴──────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Contorizare                                                                   │
├──────────────────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤
│Există centre de cost         │ Combustibili│Energie electrică│Energie termică│
│contorizate independent       ├─────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│                              │ Da / Nu     │    Da / Nu      │   Da / Nu     │
├──────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Există contoare separate pe   │             │                 │               │
│principalele secţii de        │ Da / Nu     │    Da / Nu      │   Da / Nu     │
│producţie, instalaţii, utilaje│             │                 │               │
│şi echipamente                │             │                 │               │
├──────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Există numai contor general   │ Da / Nu     │    Da / Nu      │   Da / Nu     │
├──────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤
│Recuperare energie                                                            │
├──────────────────┬────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
│Tipul de energie  │   Tipul de echipament utilizat,    │Cantitatea anuală de  │
│    recuperată    │     caracteristicile tehnice       │ energie recuperată   │
│                  │ principale ale acestuia; tipul de  ├─────────────┬────────┤
│                  │    energie produsă şi modul de     │În unităţi de│   În   │
│                  │             utilizare              │măsură fizice│[tep/an]│
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┤
│Combustibili      │ XXX                                │ XXX[u.m.]   │   XXX  │
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┤
│Energie electrică │ XXX                                │ XXX[u.m.]   │   XXX  │
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┤
│Energie termică   │ XXX                                │ XXX[u.m.]   │   XXX  │
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┤
│Energie mecanică  │                                    │             │        │
│(hidraulică; de   │ XXX                                │ XXX[u.m.]   │   XXX  │
│presiune; altele) │                                    │             │   XXX  │
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┤
│                  │                         TOTAL      │     -       │   XXX  │
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────┴────────┤
│Tipul de energie  │   Tipul de echipament utilizat,    │Cantitatea anuală de  │
│    regenerabilă  │     caracteristicile tehnice       │ energie recuperată   │
│                  │ principale ale acestuia; tipul de  ├─────────────┬────────┤
│                  │    energie produsă şi modul de     │În unităţi de│   În   │
│                  │             utilizare              │măsură fizice│[tep/an]│
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┤
│Energie solară -  │ XXX                                │ XXX[u.m.]   │   XXX  │
│energie electrică │                                    │             │        │
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┤
│Energie solară -  │ XXX                                │ XXX[u.m.]   │   XXX  │
│energie termică   │                                    │             │        │
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┤
│Energie eoliană - │ XXX                                │ XXX[u.m.]   │   XXX  │
│energie electrică │                                    │             │        │
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┤
│Energie           │ XXX                                │ XXX[u.m.]   │   XXX  │
│geotermală        │                                    │             │        │
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┤
│Energie           │ XXX                                │ XXX[u.m.]   │   XXX  │
│hidroelectrică    │                                    │             │        │
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┤
│Energie din       │ XXX                                │ XXX[u.m.]   │   XXX  │
│biomasă           │                                    │             │        │
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┤
│Alte tipuri de    │                                    │             │        │
│energie           │ XXX                                │ XXX[u.m.]   │   XXX  │
│regenerabilă      │                                    │             │        │
├──────────────────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┤
│                  │                         TOTAL      │     -       │   XXX  │
├──────────────────┴────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┤
│Existenţa unor echipamente, dispozitive, instalaţii care asigură utilizarea   │
│eficientă a energiei                                                          │
├───────────────────────────────────────────┬──────┬────┬──────────┼───────────┤
│Soluţia tehnică                            │Anul  │Nr. │Pi unitară│ Economie  │
│  Tipul de echipament utilizat, caracteris-│p.i.f.│buc.│  [u.m.]  │    de     │
│  ticile tehnice principale ale acestuia   │      │    │          │  energie  │
│                                           │      │    │          │ [tep/an]  │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼────┼──────────┼───────────┤
│Antrenare mecanică cu turaţie variabilă    │      │    │          │           │
│ XXX                                       │XXXX  │ XX │ XXX[XXX] │    XXX    │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼────┼──────────┼───────────┤
│Iluminat eficient                          │      │    │          │           │
│ XXX                                       │XXXX  │ XX │ XXX[XXX] │    XXX    │
├───────────────────────────────────────────┼──────┼────┼──────────┼───────────┤
│Alte tipuri de soluţii tehnice             │      │    │          │           │
│ XXX                                       │XXXX  │ XX │ XXX[XXX] │    XXX    │
├───────────────────────────────────────────┴──────┴────┴──────────┴───────────┤
│Audituri energetice efectuate                                                 │
├─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│Data ultimului audit energetic efectuat  │  XXX                               │
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Persoana fizică/persoana juridică care a │  XXX                               │
│efectuat auditul energetic               │                                    │
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Contur bilanţ energetic                  │  XXX                               │
├─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│Principalele măsuri rezultate                                                 │
├─┬───────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────────────────┤
│1│Măsura xxx                             │ Cost estimat │ Economii estimate   │
│2│                                       │ (10^3 RON)   │     (tep/an)        │
│3│                                       │   XXX        │       XXX           │
├─┴───────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────────────────┤
│Sume alocate pentru implementarea        │    Măsura    │   Suma alocată      │
│măsurilor rezultate din auditul energetic│      XXX     │    (10^3 RON)       │
│(10^3 RON)                               │              │        XXX          │
└─────────────────────────────────────────┴──────────────┴─────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│MĂSURI DE EFICIENŢĂ ENERGETICĂ PROGRAMATE,                                    │
│inclusiv reparaţii şi acţiuni de modernizare sau retehnologizare              │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │Măsuri pe termen scurt, de tipul fără cost minim, care nu implică         │
│   │investiţii majore;                                                        │
│   ├───────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────────────┤
│   │Descrierea măsurii, termenul de        │  Costul   │ Eficienţă energetică │
│   │aplicare                               │ aplicării ├──────────┬───────────┤
│   │                                       │ măsurii   │ [u.m.    │ [tep/an]  │
│   │                                       │[mii RON]  │  fizică] │           │
│   ├───────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│   │XXX                                    │           │XXX[u.m.] │    XXX    │
│   ├───────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│   │XXX                                    │           │XXX[u.m.] │    XXX    │
│   ├───────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│   │                             TOTAL     │           │    -     │    XXX    │
└───┴───────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┴───────────┘
┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2 │Măsuri pe termen lung, de 3 până la 6 ani, vizând un program de investiţii│
│   ├───────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────────────┤
│   │Descrierea măsurii, termenul de        │  Costul   │ Eficienţă energetică │
│   │aplicare, stadiul elaborării documenta-│ aplicării ├──────────┬───────────┤
│   │ţiei, estimarea duratei de recuperare  │ măsurii   │ [u.m.    │ [tep/an]  │
│   │                                       │[mii RON]  │  fizică] │           │
│   ├───────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│   │XXX                                    │           │XXX[u.m.] │    XXX    │
│   ├───────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│   │XXX                                    │           │XXX[u.m.] │    XXX    │
│   ├───────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│   │                             TOTAL     │           │    -     │    XXX    │
├───┴───────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┴───────────┤
│MĂSURI DE EFICIENŢĂ ENERGETICĂ APLICATE ÎN ULTIMII TREI ANI,                  │
│inclusiv reparaţii şi acţiuni de modernizare sau retehnologizare              │
├───┬───────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────────────┤
│   │Descrierea măsurii aplicate, data pune-│  Costul   │ Eficienţa energetică │
│   │rii în funcţiune, durata de recuperare │ aplicării ├──────────┬───────────┤
│Nr.│a investiţiei.                         │ măsurii   │ [u.m.    │ [tep/an]  │
│crt│                                       │[mii RON]  │  fizică] │           │
├───┼───────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│ 1 │XXX                                    │   XXX     │XXX[u.m.] │    XXX    │
├───┼───────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│ 2 │XXX                                    │   XXX     │XXX[u.m.] │    XXX    │
├───┴───────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│                                 TOTAL     │   XXX     │    -     │    XXX    │
├───────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┴───────────┤
│Dotarea cu autovehicule cu consum de carburanţi                               │
├─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│   Autovehicule tehnologice şi           │ Autovehicule de transport pasageri │
│        de transport marfă               │                                    │
├───────┬──────┬──────────┬───────────────┼───────┬──────┬──────────┬──────────┤
│ Tip   │  Nr. │  Tip de  │  Consum în    │ Tip   │ Nr.  │  Tip de  │Consum în │
│auto-  │ buc. │carburant │  litri/h      │auto-  │ buc. │carburant │litri/    │
│vehicul│      │          │    sau în     │vehicul│      │          │  100 km  │
│       │      │          │litri/100 km   │       │      │          │          │
├───────┼──────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────┼──────────┼──────────┤
│ XXX   │ XXX  │    XXX   │      XXX      │  XXX  │ XXX  │    XXX   │   XXX    │
├───────┼──────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────┼──────────┼──────────┤
│ XXX   │ XXX  │    XXX   │      XXX      │  XXX  │ XXX  │    XXX   │   XXX    │
├───────┴──────┴──────────┴───────────────┴───────┴──────┴──────────┴──────────┤
│CLĂDIRI                                                                       │
├────────┬─────────┬─────┬─────┬─────────────────┬────────────┬────────────────┤
│Denumire│Suprafaţă│Volum│Volum│Consum de energie│Volum cu aer│   Consum de    │
│  corp  │desfăşu- │total│încăl│pentru încălzire │condiţionat │energie pentru  │
│clădire │rată     │     │ zit │                 │            │ condiţionare   │
│        ├─────────┼─────┼─────┼─────────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │ [mp]    │[mc] │[mc] │ [Gcal/an]       │   [mc]     │ [Gcal/an]      │
├────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────────────┼────────────┼────────────────┤
│ XXX    │   XXX   │ XXX │ XXX │     XXX         │    XXX     │      XXX       │
└────────┴─────────┴─────┴─────┴─────────────────┴────────────┴────────────────┘


  NUMELE ÎN CLAR ŞI SEMNĂTURA     NUMELE ÎN CLAR ŞI SEMNĂTURA      DATA
    CONDUCĂTORULUI UNITĂŢII       RESPONSABILULUI CU GESTIUNEA    SEMNĂRII
                                            ENERGIEI
      ŞTAMPILA UNITĂŢII

            XXX                          XXX                        XXX