┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1.│Numãrul de ordine al înregistrãrii, generat automat │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2.│Codul de identificare a administratorului │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3.│Tipul administratorului: persoanã fizicã/juridicã │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4.│Numele şi prenumele (pentru persoana fizicã)/Denumirea (pentru persoana │
│ │juridicã) │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5.│Naţionalitatea/Cetãţenia │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6.│Adresa (ţarã, oraş, judeţ/sector, stradã, numãr, bloc, scarã, etaj, │
│ │apartament, cod poştal, telefon, fax, e-mail, adresã paginã de internet) │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7.│Cod unic de înregistrare/Cod de identificare fiscalã (pentru persoana │
│ │juridicã) │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 8.│Data la care a început activitatea │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 9.│Tipul garanţiei administratorului │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10.│Societatea de asigurãri/Instituţia financiarã care garanteazã capacitatea │
│ │financiarã a administratorului │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11.│Suma asiguratã/Suma acoperitã prin scrisoarea de garanţie │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12.│Descrierea politicii generale a administratorului │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13.│Situaţii critice: câmp ce poate conţine referiri la ultima situaţie │
│ │criticã (de exemplu, întreruperea temporarã a activitãţii din cauza unor │
│ │probleme tehnice, modificarea procedurilor, sancţiuni etc.) │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│14.│Data şi ora ultimei actualizãri │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│15.│Data şi ora ultimei verificãri │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│16.│Situaţia activitãţii administratorului (operaţionalã, suspendatã, │
│ │încetatã, în curs de transferare) │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│17.│Motivul suspendãrii/reluãrii/încetãrii activitãţii (dacã este cazul) │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│18.│Administratorul care preia activitatea │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Cãtre: Nr.*) ................
AUTORITATEA NAŢIONALĂ PENTRU COMUNICAŢII
┌──────────────────┐
│ Loc rezervat ANC │
┌──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│Denumire/Nume şi prenume: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Statut: │[] persoanã fizicã │[] persoanã juridicã │
├──────────────────┼────────────────────────┴───┬───────┬───────┬───────┬─────┤
│Sediu/Domiciliu: │Stradã: │Nr. │Bl. │Sc. │Ap. │
│ ├────────────────────────────┼───────┴───────┴───────┴─────┤
│ │Localitate: │Cod poştal: │
│ ├────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│ │Judeţ/Sector: │
│ ├────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│ │Telefon: │Fax: │
│ │E-mail: │Paginã de internet: │
├───────────────────────────────────────────┴─────────┬───────────────────────┤
│Cod de identificare fiscalã/Cod unic de înregistrare │ │
│(pentru persoane juridice): │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│CNP (pentru persoane fizice): │ │
├─────────────────────┬───────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Reprezentant legal: │Nume: │Funcţia: │
│ ├────────────────────┬──────────┼───────────────────────┤
│ │Telefon: │Fax: │E-mail: │
├─────────────────────┼────────────────────┴──────────┼───────────────────────┤
│Persoanã de contact: │Nume: │Funcţia: │
│ ├────────────────────┬──────────┼───────────────────────┤
│ │Telefon: │Fax: │E-mail: │
└─────────────────────┴────────────────────┴──────────┴───────────────────────┘
Cãtre: Nr.*) ................
AUTORITATEA NAŢIONALĂ PENTRU COMUNICAŢII
┌──────────────────┐
│ Loc rezervat ANC │
┌──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│Nume şi prenume/Denumirea administratorului ............................... │
│ │
│Numãrul din Registrul administratorilor de arhive electronice │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data încetãrii activitãţii: ...../...../......... (zi/lunã/an) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Motivele încetãrii activitãţii │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele/Denumirea administratorului care va prelua activitatea ..│
│..................... │
│ │
│Numãrul din Registrul administratorilor de arhive electronice .............. │
│ │
│Documente anexate privitoare la preluarea activitãţii │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Mãsuri luate referitoare la beneficiari │
│ │
│Semnãtura reprezentantului legal şi ştampila administratorului care îşi │
│înceteazã activitatea │
│ │
│Semnãtura reprezentantului legal şi ştampila administratorului care preia │
│activitatea │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘