PROCES - VERBAL
de eşantionare în vederea determinãrii specificaţiilor tehnice
Nr. ..............
Încheiat astãzi .............., ora ............., între:
Distribuitor ................/(denumirea staţiei, adresã, telefon, fax,
e-mail)/....................., reprezentat prin ................/(numele,
funcţia)/............., şi
Organismul recunoscut pentru efectuarea activitãţii de eşantionare
......../(denumirea organismului recunoscut, adresã, telefon, fax,
e-mail)/..........................., reprezentat prin ........../(numele,
funcţia, nr. legitimaţie)/...........................................
În conformitate cu prevederile art. 13 ale Hotãrârii Guvernului
nr. 689/2004 privind stabilirea condiţiilor de introducere pe piaţã a
benzinei şi motorinei, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
am procedat la prelevarea urmãtoarelor probe:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Denu- Furni- Canti- Canti- Parame- Nr. sigilii
Nr. mirea zorul/ tatea tatea trii de Nr. ────────────────────── Ob-
crt. produ- Furni- din preluatã deter- pompã Proba Contra- Proba- ser-
sului zorii care (U.M.) minat pentru proba martor va-
s-a labo- ţii
prelevat rator
proba
(U.M.)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. ........
2. ........
3. ........
. .........
. .........
. .........
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Reprezentantul staţiei a primit spre pãstrare probele-martor introduse
în recipiente curate şi uscate.
Probele reprezentând proba pentru laborator şi contraproba au fost
preluate pentru a fi expediate la Laboratorul ....................... pentru
efectuarea încercãrilor.
Reprezentantul organismului Reprezentantul staţiei,
recunoscut pentru efectuarea ........................
activitãţii de eşantionare,
.............................
Denumirea organismului recunoscut care
efectueazã activitatea de eşantionare
Proba pentru laborator/Contraproba/Proba-martor
Nr. sigiliu ...................
Loc pentru sigiliu
ETICHETA PENTRU PROBĂ
(însoţeşte fiecare probã de produs)
Nr. şi data procesului-verbal de eşantionare ..........................
Denumirea produsului ..................................................
Numãrul de identificare pentru pompã ..................................
Distribuitorul de la care s-a prelevat proba ..........................
Data şi ora prelevãrii ................................................
Reprezentantul organismului Reprezentantul staţiei,
recunoscut pentru efectuarea ............................
activitãţii de eşantionare, (numele, funcţia, semnãtura şi ştampila)
............................
(numele, funcţia, semnãtura
şi ştampila)