┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Data: ................. │Data: ................. │Data: ................. │
│Date: │Date: │Date: │
│Semnat: ............... │Semnat: ............... │Semnat: ............... │
│(Semnătura şi ştampila │(Semnătura şi ştampila │(Semnătura şi ştampila │
│persoanei oficiale │persoanei oficiale │persoanei oficiale │
│autorizate) │autorizate) │autorizate) │
│Signed: │Signed: │Signed: │
│(Signature and stamp of │(Signature and stamp of │(Signature and stamp of │
│authorized official) │authorized official) │authorized official) │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘