┌──────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│ │MINISTERUL FINANŢELOR │ │
│ │Agenţia Naţională de Administrare │ │
│ │Fiscală │ │
│ │Direcţia Generală Regională a │ │
│ │Finanţelor Publice │ │
│ │..................................... │Adresa: │
│ │Direcţia Generală de Administrare a │...................... │
│Sigla │Marilor Contribuabili │Tel.: │
│D.G.R.F.P.│Administraţia Judeţeană a Finanţelor │...........................│
│/ │Publice │Fax: │
│D.G.A.M.C │......................................│...........................│
│ │Administraţia pentru Contribuabili │E-mail: │
│ │Mijlocii - D.G.R.F.P. Bucureşti │...................... │
│ │Administraţia Sectorului ..... a │ │
│ │Finanţelor Publice │ │
│ │Unitatea fiscală │ │
│ │....................... │ │
│ │Nr. ................ │ │
│ │/................... │ │
└──────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘