┌────────────┬──────────┬────────────┬────────────┐
│Elementul de│Contul de │Parametrii │Valoarea │
│fundamentare│disponibil│de │totală (lei)│
│ │ │fundamentare│ │
├────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │.......... │
├────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL │X │X │............│
└────────────┴──────────┴────────────┴────────────┘
┌─────────┬────────────────────────────┐
│ │Compartiment de specialitate│
│ ├────────────────────────────┤
│Semnătura│........................... │
│ ├────────────────────────────┤
│ │ │
└─────────┴────────────────────────────┘
┌────────────────┬──────────────┬──────────┬────────────────────┬───────────────────────┐
│Cont de │Disponibil │Plăţi │ │ │
│disponibil din │înainte de │anterioare│Sumă ordonanţată la │Disponibil după │
│care se │efectuarea │(lei) │plată (lei) │efectuarea plăţii (lei)│
│efectuează plata│plăţii (lei) │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────────────┼───────────────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 = (col. 2) – (col.3) │
│ │ │ │ │– (col.4) │
├────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────────────┼───────────────────────┤
│................│..............│x │....................│.......................│
├────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────────────────┴──────────────┴──────────┴────────────────────┴───────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐
│Compartiment de specialitate │ │
│.........................................................│ │
│(semnătură electronică/semnătură) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Controlor financiar preventiv propriu, │Controlor financiar preventiv delegat, │
│.........................................................│.........................................................│
│(semnătură electronică/semnătură) │(semnătură electronică/semnătură) │
├─────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Aprob cele prevăzute în prezentul document. │
│Ordonator de credite, │
│......................................................... │
│(semnătură electronică/semnătură) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘