Referinta solicitantului ............
Nr. ......... Data ..................
CERERE DE AUTORIZARE
pentru operaţiuni valutare efectuate pe teritoriul României
Denumirea/Numele ..........................................................
Tipul persoanei juridice (S.A./S.R.L./R.A./altele) ........................
Sediul/Adresa: .................... judeţ ............., sector ..........,
Localitatea ................... codul poştal .............................,
str. ........... nr. ..., bl. ...., ap. ...., sc. ....., telefon .........,
fax ...............
codul fiscal .........................
Nr. de înregistrare la organele abilitate .................................
Justificarea cererii de efectuare a operaţiunilor valutare, precizarea
categoriei de activitate şi a operaţiunii valutare ........................
...........................................................................
...........................................................................
Locul prestaţiei ..........................................................
Sediul punctului unde se efectueazã operaţiunea valutarã ..................
Categoria de rezidenţi cu care se efectueazã operaţiunea valutarã .........
...........................................................................
.........................................................................
Numele şi prenumele
Semnatura autorizata
L.S.