Referinta solicitantului ............
Nr. ......... Data ..................
CERERE DE AUTORIZARE
pentru deschiderea şi funcţionarea unui cont în strãinãtate
Denumirea/Numele ..........................................................
...........................................................................
Sediul/Adresa: judeţul ............., codul judeţului*) ..................,
sectorul ............, codul sectorului*) ..............
localitatea .................., codul poştal .............................,
str. ........... nr. ..., bl. ...., sc. ...., ap. ....., telefon ..........
codul fiscal ..............................................................
Nr. de înregistrare la organele abilitate .................................
...........................................................................
Conturi deschise în strãinãtate: DA/NU
Felul activitãţii derulate prin cont ......................................
...........................................................................
...........................................................................
Codul activitãţii*) .......................................................
Ţara ................................... Cod ţara*) .......................
Banca din strãinãtate .....................................................
Nr. contului ................
Tipul contului ..............
Valuta ................... Cod valuta*) ..........
Justificarea cererii de deschidere a contului: ............................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Alimentarea contului se va face cu: .......................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Plãţile din cont reprezintã: ..............................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Numele şi prenumele
Semnatura autorizata
L.S.
NOTA:
Codurile marcate cu (*) nu se completeazã de cãtre solicitant.