┌───────────────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└───────────────────────────────────────────┘
SUBCOMISIA NATIONALA DE EVALUARE A UNITATILOR
DE DIALIZA PUBLICE SI PRIVATE
PROCES VERBAL
Subsemnatul/subsemnata ........................... evaluator al Subcomisiei Nationale de Evaluare a Unitatilor de Dializa Publice si Private .................. si subsemnatul/subsemnata ................ evaluator al Subcomisiei Nationale de Evaluare a Unitatilor de Dializa Publice si Private, desemnati prin dispozitia de evaluare nr. ......... sa efectuam vizita de evaluare nr. ........., am efectuat aceasta vizita la adresa indicata, la data ..................... si am completat chestionarul nr. ............ aferent dispozitiei pentru vizita de evaluare. Vizita in vederea evaluarii a fost efectuata in prezenta conducatorului unitatii de dializa, domnul/doamna ............................, iar rezultatele acesteia sunt consemnate in chestionarul nr. ....................... .
Unitatea de dializa a obtinut ........ DA ........ NU
Conducator al unitatii de dializa
...................................
Semnatura ..........................
Stampila unitatii de dializa .......
Prezentul proces verbal se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar ramane la furnizor.
Evaluator ................
Semnatura ................
Evaluator ................
Semnatura ................
ANEXA 4
┌───────────────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└───────────────────────────────────────────┘
SUBCOMISIA NATIONALA DE EVALUARE A UNITATILOR
DE DIALIZA PUBLICE SI PRIVATE
NOTIFICARE PRIVIND EVALUAREA
Furnizorul ................................ aflat la adresa, str. ......................... nr. ..... localitatea ................ judetul/sector .......... avand reprezentant legal pe ......................... actul de infiintare sau de organizare nr. ................... autorizatia sanitara de functionare nr. .................... cod fiscal ................. contul nr. .................. deschis la Trezoreria statului sau contul nr. .............. deschis la Banca ............ a obtinut ...... DA ...... NU
Observatii .................................................................
Termenul acordat pentru indeplinirea in totalitate a criteriilor de eligibilitate este de ...... zile.
PRESEDINTE,
..................
ANEXA 6
┌───────────────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└───────────────────────────────────────────┘
SUBCOMISIA NATIONALA DE EVALUARE A UNITATILOR
DE DIALIZA PUBLICE SI PRIVATE
DECIZIE DE EVALUARE
Furnizorul .......................................... aflat la adresa, str. ......................... nr. ..... localitatea ............... judetul/sector ........... avand reprezentant legal pe ........................................ actul de infiintare sau de organizare nr. ................... autorizatia sanitara de functionare nr. .................... cod fiscal ...................... contul nr. .................. deschis la Trezoreria statului sau contul nr. ................ deschis la Banca ............ a obtinut ...... DA ...... NU
Observatii ...............................................................
Valabilitatea Deciziei de Evaluare este pana la .........................
PRESEDINTE,
...................