┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE INGRIJIRI LA DOMICILIU
PROCES VERBAL
Subsemnatul/subsemnata ....................... evaluator al Comisiei de Evaluare a Furnizorilor de ingrijiri la Domiciliu a ................... si subsemnatul/subsemnata ..................... evaluator al Comisiei de Evaluare a Furnizorilor de Ingrijiri la Domiciliu a .................. desemnati prin dispozitia de evaluare nr. .... sa efectuam vizita in vederea evaluarii nr. ..., am efectuat aceasta vizita la adresa indicata, la data ........... si am completat chestionarul nr. ....... aferent dispozitiei pentru vizita in vederea evaluarii. Vizita in vederea evaluarii a fost efectuata in prezenta conducatorului furnizorului de ingrijiri medicale la domiciliu domnul/doamna ......................., iar rezultatele acesteia sunt consemnate in chestionarul nr. .........
Furnizorul de ingrijiri medicale la domiciliu a obtinut ...... DA ..... NU
Conducator al furnizorului de ingrijiri medicale la domiciliu .................................
Semnatura ......................
Stampila .......................
Prezentul proces verbal se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar ramane la furnizor.
Evaluator ...............
Semnatura ...............
Evaluator ...............
Semnatura ...............
ANEXA 4
┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE INGRIJIRI LA DOMICILIU
NOTIFICARE PRIVIND EVALUAREA
Furnizorul/punctul de lucru ........................ aflat la adresa, str. ................ nr. ....... localitatea ............... judet/sector .......... avand reprezentant legal pe ............... cu Certificatul de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale/actul de infiintare sau organizare nr. .............. autorizatia de functionare nr. ................ cont nr. ................ deschis la Trezoreria statului sau cont nr. ............ deschis la Banca ......... cod fiscal ............. a obtinut ...... DA ...... NU
Observatii ....................................................................................
Termenul acordat pentru indeplinirea in totalitate a criteriilor de eligibilitate este de ...... zile
PRESEDINTE,
.....................
ANEXA 6
┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE INGRIJIRI LA DOMICILIU
DECIZIE DE EVALUARE
Furnizorul/punctul de lucru ............................ aflat la adresa, str. .............. nr. ....... localitatea ............... judet/sector .......... avand reprezentant legal pe ................................... cu Certificatul de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale/actul de infiintare sau organizare nr. .............. autorizatia de functionare nr. ................ cont nr. ................ deschis la Trezoreria statului sau cont nr. ................ deschis la Banca .............. cod fiscal ............. a obtinut ...... DA ...... NU
Observatii ....................................................................................
Valabilitatea Deciziei de Evaluare este pana la ...........
PRESEDINTE,
.......................