┌───────────────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└───────────────────────────────────────────┘
SUBCOMISIA NATIONALA DE EVALUARE A FURNIZORILOR
DE DISPOZITIVE MEDICALE DESTINATE RECUPERARII UNOR
DEFICIENTE ORGANICE SAU FUNCTIONALE
PROCES VERBAL
Subsemnatul/subsemnata ......................... evaluator al Subcomisiei Nationale de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale si subsemnatul/subsemnata ................... evaluator al Subcomisiei Nationale de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale desemnati prin dispozitia de evaluare nr. ......... sa efectuam vizita in vederea evaluarii nr. ........., am efectuat aceasta vizita la adresa indicata, la data ................ si am completat chestionarul nr. ......... aferent dispozitiei pentru vizita in vederea evaluarii. Vizita in vederea evaluarii a fost efectuata in prezenta conducatorului sediului furnizorului de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale/punctului de lucru, domnul/doamna ..................., iar rezultatele acesteia sunt consemnate in chestionarul nr. ....................
Furnizorul de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale a obtinut .......... DA .......... NU
Conducator al sediului furnizorului de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale/punctului de lucru ...................................... .
Semnatura ...................
Stampila furnizorului de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale/punctului de lucru .............................
Prezentul proces verbal se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar ramane la furnizor.
Evaluator ........................
Semnatura ........................
Evaluator ........................
Semnatura ........................
Data ..................
ANEXA 4
┌───────────────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└───────────────────────────────────────────┘
SUBCOMISIA NATIONALA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE
DISPOZITIVE MEDICALE DESTINATE RECUPERARII UNOR
DEFICIENTE ORGANICE SAU FUNCTIONALE
NOTIFICARE PRIVIND EVALUAREA
Furnizorul ........................ aflat la adresa, str. .................... nr. ........ localitatea .................. judet/sector ............... avand reprezentant legal pe .......................... cu Certificatul de inregistrare cu cod unic de inregistrare sau, dupa caz, act de infiintare conform prevederilor legale in vigoare .................. avizul de functionare emis de Ministerul Sanatatii Publice nr. ........ autorizatia sanitara de functionare nr. ............. contul nr. ........... deschis la Trezoreria statului sau contul nr. ............... deschis la Banca ............ a obtinut ...... DA ...... NU
Observatii ....................................................................................
Termenul acordat pentru indeplinirea in totalitate a criteriilor de eligibilitate este de ........... zile
PRESEDINTE,
.........................
ANEXA 6
┌───────────────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└───────────────────────────────────────────┘
SUBCOMISIA NATIONALA DE EVALUARE A FURNIZORILOR
DE DISPOZITIVE MEDICALE DESTINATE RECUPERARII
UNOR DEFICIENTE ORGANICE SAU FUNCTIONALE
DECIZIE DE EVALUARE
Furnizorul .................... aflat la adresa, str. ...................... nr. ........ localitatea .................. judet/sector ............. avand reprezentant legal pe ................. cu Certificatul de inregistrare cu cod unic de inregistrare sau, dupa caz, act de infiintare conform prevederilor legale in vigoare ....................... avizul de functionare emis de Ministerul Sanatatii Publice nr. ........ autorizatia sanitara de functionare nr. ............. contul nr. ................... deschis la Trezoreria statului sau contul nr. ............... deschis la Banca ..................... a obtinut ...... DA ...... NU
Observatii ....................................................................................
Valabilitatea Deciziei de Evaluare este pana la ...............
PRESEDINTE,
..................