1. Denumirea agentului economic ...........................................
2. Localitatea .................., str. ..................... nr. ........,
judetul/sectorul .......................................................
3. codul fiscal al platitorului de T.V.A. .................................
4. Organul fiscal la care este inregistrat platitorul de T.V.A. ...........
5. Cifra de afaceri anuala (mii lei):
5.1. realizata in anul precedent .....................................
5.2. prevazuta pentru anul in curs ...................................
6. Valoarea importului (mii lei) ..........., din care:
6.1. materii prime ...................................................
6.2. se marcheaza cu X:
- utilaje ................................ []
- instalatii ............................. []
- echipamente ............................ []
- masini industriale ..................... []
- masini agricole ........................ []
7. Importul de materii prime cuprins la pct. 6.1.:
7.1. denumirea si pozitia tarifara ...................................
7.2. produsele fabricate .............................................
8. Importul de utilaje, instalatii etc., cuprins la pct. 6.2.: ..........
8.1. se marcheaza cu X obiectul de investitii:
- unitate productiva noua ............................. []
- dezvoltare capacitati existente ..................... []
- retehnologizare fabrici, sectii, ateliere ........... []
8.2. date ale contractelor/comenzilor/facturilor externe:
nr. .......... data ......... furnizorul extern .......... valoarea ........
nr. .......... data ......... furnizorul extern .......... valoarea ........
nr. .......... data ......... furnizorul extern .......... valoarea ........
nr. .......... data ......... furnizorul extern .......... valoarea ........
9. Anexam urmatoarele documente justificative: ............................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Numele si prenumele ....................... Functia ........... Data ......
Semnatura si stampila