Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   NORME METODOLOGICE din 22 februarie 2007  privind asigurarile voluntare de sanatate    Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

NORME METODOLOGICE din 22 februarie 2007 privind asigurarile voluntare de sanatate

EMITENT: MINISTERUL SANATATII PUBLICE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 147 din 28 februarie 2007


CAP. I
Dispoziţii generale şi definiţii

ART. 1
Asigurãrile voluntare de sãnãtate reprezintã un sistem facultativ, suplimentar al asigurãrilor sociale de sãnãtate care este sistemul obligatoriu.
ART. 2
În cadrul asigurãrilor voluntare de sãnãtate raporturile dintre asigurat şi asigurãtor, precum şi drepturile şi obligaţiile acestora se stabilesc prin voinţa pãrţilor şi sunt prevãzute în contractul de asigurare.
ART. 3
Asiguraţii pot opta pentru încheierea de contracte de asigurare voluntarã de sãnãtate cu mai mulţi asigurãtori în acelaşi timp, cu avizarea tuturor asigurãtorilor implicaţi.
ART. 4
(1) În înţelesul prezentelor norme metodologice, termenii şi definiţiile de mai jos au urmãtorul conţinut:
a) accident - un eveniment care survine independent de voinţa asiguratului, datorat unor cauze exterioare şi care determinã producerea evenimentului asigurat, soldându-se cu rãnirea, îmbolnãvirea sau decesul asiguratului;
b) asigurare de grup - asigurarea acordatã unui anumit numãr de persoane, în care contractantul este angajatorul persoanelor respective sau asociaţia din care fac parte;
c) asigurat - persoanã desemnatã de contractant, a cãrei stare de sãnãtate reprezintã obiectul asigurãrii şi cãreia îi sunt oferite beneficiile serviciilor cuprinse în contractul de asigurare;
d) cerere de platã a daunei - solicitarea de acoperire a unei daune acoperite prin contractul de asigurare;
e) condiţie preexistentã - orice boalã, vãtãmare din accident sau altã condiţie medicalã a asiguratului prezentã înaintea intrãrii în asigurare a acestuia;
f) clauze contractuale - prevederi menţionate în contractul de asigurare, care stabilesc cel puţin drepturile şi obligaţiile pãrţilor contractante;
g) confidenţialitatea informaţiilor - obligaţia de a nu divulga informaţii legate de starea de sãnãtate şi de tratamentul efectuat asiguratului fãrã permisiunea scrisã a acestuia sau solicitarea instanţei judecãtoreşti;
h) contractantul asigurãrii - persoana fizicã sau juridicã care încheie direct ori indirect, în numele persoanei asigurate, contractul de asigurare cu asigurãtorul şi care poartã responsabilitatea cu privire la plata primei de asigurare;
i) contribuţie proprie - sumã fixã sau procent din cuantumul despãgubirii reprezentând partea din despãgubire care rãmâne în sarcina asiguratului şi care nu se acoperã de cãtre asigurãtor;
j) data intrãrii în vigoare a contractului de asigurare - data de la care este angajatã rãspunderea asigurãtorului;
k) data expirãrii contractului de asigurare - data încetãrii rãspunderii asigurãtorului;
l) drepturile pacientului - totalitatea drepturilor de care beneficiazã un asigurat în sistemul de îngrijire a sãnãtãţii, conform <>Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
m) documente justificative de decontare - documentele pe care le elibereazã furnizorul de servicii de îngrijire a sãnãtãţii cãtre asigurãtor;
n) excluderi - circumstanţe sau condiţii specifice menţionate în contractul de asigurare pentru care nu se acordã indemnizaţia sau suma asiguratã;
o) indemnizaţie - suma plãtitã de asigurãtor asiguratului în urma accesãrii de cãtre acesta a unui serviciu de îngrijire a sãnãtãţii prevãzut în contract, în condiţiile specificate în contractul de asigurare;
p) limitarea acoperirii - cheltuiala maximã pentru un anumit beneficiu din asigurare care poate fi efectuatã pentru întreaga perioadã în care o persoanã este acoperitã de contractul de asigurare;
q) litigii - neînţelegeri, divergenţe, diferenţe de opinii între pãrţile contractului de asigurare;
r) perioada de aşteptare - intervalul de timp dintre data încheierii contractului de asigurare şi data de la care este angajatã rãspunderea asigurãtorului pentru anumite servicii medicale specificate în contract;
s) perioada de graţie - o anumitã perioadã de timp scursã de la scadenţa de platã a primei, în care contractantul mai poate efectua aceastã platã şi pe parcursul cãreia protecţia oferitã de contractul de asigurare continuã;
t) persoanã eligibilã - orice persoanã care îndeplineşte condiţiile de asigurare prevãzute de lege şi care dovedeşte cã are dreptul la pachetul de servicii medicale de bazã în temeiul asigurãrilor sociale de sãnãtate, conform prevederilor legale, şi care poate încheia un contract de asigurare voluntarã de sãnãtate. Dovada se va face la cererea expresã a asigurãtorului, prin declaraţie pe propria rãspundere a contractantului, pentru fiecare contract nou de asigurare în sistemul asigurãrilor voluntare de sãnãtate;
u) poliţã de asigurare - document scris, emis de asigurãtor, care dovedeşte încheierea contractului de asigurare;
v) primã de asigurare - suma datoratã de contractantul asigurãrii în schimbul asumãrii riscului de cãtre asigurãtor conform clauzelor stabilite în contractul de asigurare;
w) portabilitate - posibilitatea transferului clauzelor contractuale cãtre alt asigurãtor;
x) reînnoire - continuarea valabilitãţii contractului de asigurare pentru o nouã perioadã în aceleaşi condiţii stabilite iniţial de cãtre pãrţi sau printr-o nouã negociere.
y) repunere în termen - reluarea sau continuarea beneficiilor acoperite de un contract de asigurare întrerupt din cauza neplãţii primelor de asigurare;
z) reţea de furnizori de servicii medicale - totalitatea furnizorilor de servicii medicale, autorizaţi de Ministerul Sãnãtãţii Publice, aflaţi în relaţii contractuale cu asigurãtorul;
) servicii medicale acoperite - totalitatea serviciilor medicale la care asiguratul este îndreptãţit în virtutea contractului de asigurare;
bb) sfârşitul acoperirii - sfârşitul perioadei de acoperire prin asigurare;
cc) solicitant - o persoanã care solicitã încheierea unui contract de asigurare;
dd) suma asiguratã - suma pentru care s-a încheiat asigurarea şi în limita cãreia plãteşte asigurãtorul;
ee) tarif de bazã - valoarea netã a primei de asigurare, care nu cuprinde evaluarea de risc;
ff) tarife maximale - cel mai mare tarif al unui serviciu medical prestat care poate fi decontat, parţial sau integral, pentru o persoanã asiguratã;
gg) transport sanitar neasistat - transportul pacienţilor care nu se aflã în stare criticã şi care nu necesitã monitorizare şi îngrijiri medicale speciale pe durata transportului, în condiţii stabilite de legislaţia în vigoare.
(2) Asigurãtorul poate include în contractul de asigurare şi alţi termeni, care vor fi definiţi, în condiţiile legii.
ART. 5
Asigurãtorii pot investi sau fructifica capitalul social, rezervele de capital şi rezervele tehnice în bunuri mobiliare şi imobiliare, precum acţiuni, obligaţiuni, alte titluri de participaţie, depozite bancare, clãdiri destinate activitãţii proprii sau închirierii.
ART. 6
Asigurãtorul are obligaţia de a dispune de un dispecerat care sã asigure contactul permanent dintre asigurat şi asigurãtor.

CAP. II
Contractul de asigurare voluntarã de sãnãtate

ART. 7
(1) Asigurãtorii sunt obligaţi ca la încheierea contractului de asigurare voluntarã de sãnãtate sã ofere asiguratului toate informaţiile necesare privind drepturile şi obligaţiile rezultând din contract şi sã se asigure cã aceste informaţii au fost corect interpretate, în vederea protejãrii intereselor asiguraţilor.
(2) Informaţiile furnizate de cãtre cei interesaţi sã încheie un contract de asigurãri voluntare de sãnãtate sunt confidenţiale. Divulgarea informaţiei asupra stãrii de sãnãtate a asiguraţilor se face numai cu permisiunea expresã a acestora sau în situaţiile prevãzute de lege.
ART. 8
Contractul de asigurare voluntarã de sãnãtate trebuie sã cuprindã, pe lângã elementele prevãzute la <>art. 345 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, urmãtoarele elemente:
a) cererea de asigurare, dacã este cazul;
b) anexa cuprinzând rezultatele examenului medical prealabil, dacã este cazul;
c) pachetul de servicii medicale acoperit de asigurarea voluntarã de sãnãtate;
d) excluderile;
e) drepturile şi obligaţiile pãrţilor conform legislaţiei în vigoare;
f) contribuţia proprie, dupã caz;
g) portabilitatea, dupã caz;
h) datele de identificare ale dispeceratului.
ART. 9
(1) În pachetul de servicii medicale specificat în contractul de asigurare voluntarã de sãnãtate, serviciile medicale sunt grupate în urmãtoarele categorii:
a) servicii de asistenţã primarã;
b) servicii ambulatorii de specialitate clinice;
c) servicii ambulatorii paraclinice;
d) servicii de medicinã dentarã;
e) servicii de urgenţã prespitaliceşti;
f) servicii de urgenţã spitaliceşti;
g) servicii spitaliceşti pentru afecţiuni acute;
h) servicii spitaliceşti pentru afecţiuni cronice: servicii de recuperare, reabilitare, balneologie;
i) servicii medicale şi de îngrijire la domiciliu;
j) servicii de transport nemedicalizat;
k) servicii de furnizare a dispozitivelor medicale destinate corectãrii şi recuperãrii deficienţelor organice sau funcţionale ori corectãrii unor deficienţe fizice.
(2) Prevederile alin. (1) se aplicã serviciilor medicale care nu sunt cuprinse în pachetul de bazã decontat prin sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate.
(3) În cadrul categoriei dispozitive medicale prevãzute la alin. (1) lit. k) se vor menţiona tipul de dispozitive furnizat şi/sau suma maximã decontatã.
(4) Asigurãrile voluntare de sãnãtate de tip suplimentar suportã total sau parţial plata pentru orice tip de servicii menţionate în lista serviciilor medicale acoperite prin contractul de asigurare voluntarã de sãnãtate.
(5) Asigurãtorul poate oferi şi alte servicii împreunã cu poliţa de asigurare voluntarã de sãnãtate, în afara celor decontate prin sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate.
ART. 10
(1) Asigurãtorul este obligat sã reînnoiascã contractul de asigurare de sãnãtate pânã la solicitarea de încetare a acestuia, exprimatã de contractant, exceptând situaţiile prevãzute în condiţiile generale ale contractului de asigurare.
(2) La data reînnoirii contractului de asigurare voluntarã de sãnãtate, asigurãtorul poate modifica prima de asigurare pentru toţi asiguraţii aflaţi în aceeaşi categorie de risc şi nu poate creşte valoarea primei de asigurare doar în funcţie de indicatori de morbiditate individualã.

CAP. III
Relaţia furnizorului de servicii medicale cu asigurãtorul de asigurãri voluntare de sãnãtate

ART. 11
(1) Furnizorii de servicii medicale cu care asigurãtorii pot încheia contracte de furnizare de servicii medicale numai în limita capacitãţii de contractare sunt numai cei autorizaţi de Ministerul Sãnãtãţii Publice în condiţiile legii.
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale cuprinde cel puţin urmãtoarele elemente:
a) numele sau denumirea, domiciliul ori sediul pãrţilor contractante;
b) serviciile medicale care fac obiectul contractului, numai în limita capacitãţii de contractare;
c) standardele de calitate asumate de furnizor pentru serviciile medicale;
d) perioada de valabilitate a contractului;
e) sistemul de furnizare a serviciilor;
f) modalitãţile de platã şi de decontare a obligaţiilor contractuale, inclusiv termenele de decontare;
g) penalitãţi în caz de nerespectare a condiţiilor contractuale;
h) drepturile şi obligaţiile pãrţilor.
ART. 12
(1) Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi sã elibereze documente justificative de decontare numai pentru serviciile contractate şi prestate conform acreditãrii/autorizãrii şi codificate în conformitate cu Clasificarea bolilor şi procedurilor în uz.
(2) Decontarea serviciilor efectuate asiguraţilor se face conform contractului încheiat între asigurãtor şi furnizor, pe baza documentelor justificative de decontare, contract care conţine obligatoriu urmãtoarele elemente:
a) numele şi prenumele asiguratului;
b) adresa asiguratului, menţionând obligatoriu ţara şi localitatea de reşedinţã şi voluntar strada, numãrul, oraşul, statul, codul poştal;
c) tipul asigurãrii de sãnãtate: complementarã sau suplimentarã;
d) codul numeric personal al asiguratului;
e) codul furnizorului de servicii;
f) codul bolilor;
g) codul procedurii.
(3) Asigurãtorul poate solicita şi alte date care sã fie prevãzute în documentele justificative de decontare şi care vor fi prevãzute specific în contractul încheiat cu furnizorul de servicii medicale.
(4) În cadrul asigurãrilor voluntare de sãnãtate, furnizorii de servicii medicale nu pot deconta acelaşi serviciu la Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate şi la asigurãtorii din sistemul asigurãrilor voluntare de sãnãtate.
(5) Asigurãtorul are dreptul sã verifice autenticitatea datelor trimise de furnizorii de servicii doar cu scopul evaluãrii costurilor tratamentelor medicale prestate. În acest caz, asigurãtorii vor cere expertiza medicului specialist din reţeaua proprie a asigurãtorului. În caz de divergenţe între furnizori şi asigurãtori, care nu pot fi mediate de corpul medicilor specialişti proprii ai asigurãtorilor, medierea acestora va fi asiguratã de specialişti în domeniu din cadrul Colegiului Medicilor din România.
ART. 13
Asigurãtorul are obligaţia de a asigura condiţiile necesare şi de a garanta confidenţialitatea datelor personale ale asiguratului şi a secretului medical, conform reglementãrilor legale în vigoare.
ART. 14
(1) Plângerile privind calitatea serviciilor, formulate direct de cãtre asiguraţi sau prin intermediul asigurãtorilor autorizaţi sã practice asigurãri voluntare de sãnãtate, se adreseazã Ministerului Sãnãtãţii Publice şi sunt notificate Comisiei de Supraveghere a Asigurãrilor.
(2) În cazul soluţionãrii unui litigiu având ca obiect calitatea serviciilor medicale, asigurãtorul şi furnizorul de servicii au obligaţia de a pune la dispoziţia Ministerului Sãnãtãţii Publice documentele solicitate, obligativitatea pãstrãrii confidenţialitãţii datelor personale ale asiguratului şi a secretului medical revenind astfel şi Ministerului Sãnãtãţii Publice.
(3) Ministerul Sãnãtãţii Publice soluţioneazã plângerile privind calitatea serviciilor în termen de 30 de zile de la data depunerii documentelor solicitate, în conformitate cu alin. (2), prin intermediul experţilor autorizaţi, selectaţi în condiţiile legii.
ART. 15
Comisia de Supraveghere a Asigurãrilor supravegheazã activitatea asigurãtorilor autorizaţi sã practice asigurãri private de sãnãtate în conformitate cu prevederile <>Legii nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare şi supravegherea asigurãrilor, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
ART. 16
Ministerul Sãnãtãţii Publice poate solicita bianual date privind numãrul de asiguraţi care beneficiazã de asigurãrile voluntare de sãnãtate, precum şi fondurile achitate furnizorilor de servicii medicale de cãtre asigurãtori.
ART. 17
Comisia de Supraveghere a Asigurãrilor şi Ministerul Sãnãtãţii Publice vor încheia un protocol privind schimbul de informaţii între cele douã instituţii.

-------
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016